Fábio Roberto Cabar.

A placenta prévia é intercorrência obstétrica cada vez mais frequente e apresenta elevada morbimortalidade. Quando presente, esta associada a risco aumentado de acretismo placentário. O diagnóstico anteparto do acretismo na PP continua desafiando os obstetras. Na ultrassonografia, os sinais de acretismo são sutis e a identificação de toda a interface placenta-miométrio é frequentemente difícil, sobretudo nas PP de inserção predominantemente posterior e nas centrais. A expressão tecidual de CRIPTO-1 em placentas normais e naquelas com acretismo, demonstrando que essa expressão está associada a vários graus de invasão do tecido trofoblástico no útero.
Este estudo pretende comparar as concentrações séricas de CRIPTO-1 das gestantes acometidas por placenta prévia com acretismo placentário com as concentrações séricas dessa proteína das gestantes com placenta prévia sem acretismo placentário.
Trata-se de estudo transversal, comparativo, prospectivo a ser desenvolvido com pacientes atendidas na Divisão de Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Serão critérios de inclusão: gestação única com diagnóstico ultrassonográfico de placenta prévia e ausência de malformações fetais. Todas deverão assinar termo de consentimento livre e esclarecido. Serão excluídos os casos em que o parto ocorrer em outro hospital, houver impossibilidade de realização de dosagem de concentração sérica de CRIPTO-1 ou de confirmação diagnóstica de acretismo placentário durante procedimento cirúrgico ou quando houver desistência da paciente de participar da pesquisa.

IGravidez ectópica é frequente causa de hemorragia no primeiro trimestre da gestação, sendo a quarta causa de morte materna. Em alguns casos a gestação ectópica evolui espontaneamente para abortamento tubário e reabsorção do produto conceptual, sendo que tratamento clínico expectante pode ser realizado em casos selecionados.&#10;Este estudo pretende avaliar os desfechos dos casos de gestações tubárias que foram submetidas a tratamento expectante de acordo com a concentração sérica inicial de beta-hCG.&#10;Trata-se de estudo retrospectivo a ser realizado com pacientes que foram atendidas no setor de Obstetrícia de Emergência da Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP de dezembro de 2007 a julho de 2019. Serão incluídas pacientes com diagnóstico de gestação tubária e que foram submetidas a tratamento clínico expectante. &#10;Será realizada análise descritiva dos dados por meio de frequências absolutas e relativas, medidas de tendência central e dispersão. As pacientes serão divididas em dois grupos e os resultados clínicos serão comparados entre eles; as pacientes do grupo I com beta-hCG inicial menor que 1.000 mUI/ml e as do grupo II com betahCG entre 1000 e 5000 mUI/ml. A comparação entre os grupos será realizada por meio de teste Exato de Fisher. Considerando-se um nível descritivo de 5% (p<0.05).

A personalidade civil da pessoa começa do nascimento com vida, salvaguardando a lei, desde a sua concepção, os direitos do nascituro, aquele que nascerá. Pelo Direito brasileiro, portanto, antes do nascimento com a vida, não há de se falar em personalidade jurídica. Porém, a lei cuida, em determinadas circunstâncias, de proteger e resguardar os interesses do nascituro, podendo-se exemplificar como normas positivadas a previsão de curatela do nascituro, a possibilidade do nascituro ser considerado herdeiro ou legatário, de figurar como donatário, e até mesmo trata o ordenamento de excluir o nascituro de determinadas situações, como no caso da substituição fideicomissária, em que a lei exclui o nascituro e apenas a permite em favor dos não concebidos ao tempo da morte do testador. O ordenamento brasileiro estabelece a proteção da vida e saúde do nascituro exclusivamente pela tutela penal, quando se criminaliza o aborto. Os artigos 124 a 127 do Código Penal tratam tão somente da morte dolosa do nascituro, independentemente da idade da gestação e de atos que tragam consequências distintas da morte dolosa. O respeito à autonomia do paciente encontra amparo em normas legais e infralegais, estabelecendo o Código Civil que ninguém pode ser constrangido a submeter-se, com risco de vida, a tratamento médico ou a intervenção cirúrgica. Ainda, o Código de Ética Médica Brasileiro, publicado pela Resolução do Conselho Federal de Medicina número 2.217/2018, positiva o princípio da autonomia do paciente. A esse cenário de insegurança e falta de clareza, acrescentam-se o dever de atuação do profissional médico e a configuração de sua responsabilidade para quando o dano ocorre.&#10;À parte das discussões morais acerca do início da vida e diante desse contexto, é imperativo explorar e apontar o que vem a doutrina jurídica e os tribunais decidindo sobre (i) ser o feto titular de seus direitos, (ii) poder a mulher gestante, para exercer sua autonomia, colocar o potencial de vida do nascituro em risco de morte (iii) a responsabilidade do médico e do hospital diante de atos da gestante que coloquem a vida e o futuro do feto em risco, seja em situações em que a gestante se encontre em uma situação danosa por sua vontade, seja por razões alheias à sua vontade, e (iv) as implicações advindas da publicação da Lei Estadual de São Paulo número 17.137/2019.&#10;A pesquisa será realizada de acordo com o método qualitativo, pretendendo-se ter como base o método quantitativo com base no número de casos registrados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo nos últimos 10 (dez) anos. O método de pesquisa consiste na consulta e interpretação de fontes jurídicas nacionais, internacionais e de direito estrangeiro, como os tratados, leis e jurisprudência atinentes à questão, a partir da qual se desenvolverá uma construção argumentativa, dedutiva e indutiva para uma crítica construtiva.

No Brasil, o código de ética médica estabelece uma relação do profissional com seu paciente, na qual o princípio da autonomia deve ser exercido, ao determinar que é vedado ao médico efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e consentimento prévios do paciente ou&#10;responsável, salvo em situações de perigo iminente de vida. Autonomia significa autogoverno, autodeterminação da pessoa em tomar decisões relacionadas a sua vida, sua saúde, sua integridade físico-psiquíca e suas relações sociais. Pressupõe existência de opções, liberdade de escolha e requer que o indivíduo seja capaz de agir de acordo com as deliberações feitas. O respeito à autodeterminação fundamenta-se no princípio da dignidade da natureza humana, acatando-se o imperativo categórico kantiano que afirma que o ser humano é um fim em si mesmo. Algumas variáveis contribuem para que um indivíduo torne-se autônomo, tais como condições biológicas, psíquicas e sociais. Podem existir situações transitórias ou permanentes que uma pessoa pode ter uma autonomia diminuída, cabendo a terceiros o papel de decidir. A autonomia não deve ser confundida com individualismo, seus limites são estabelecidos com o respeito ao outro e ao coletivo. Recentemente, repercutiu a decisão judicial proferida pela juíza plantonista Liniane Maria Mog da Silva, que após acatar a um pedido do Ministério Público de Torres (RS), determinou que Adelir Carmen de Goes, na 42ª semana de gestação, fosse submetida a uma cesariana, contra sua vontade; tal fato ensejou intenso debate envolvendo&#10;temas diversos. No âmbito da Medicina, foram questionados os limites da intervenção médica e a responsabilidade da gestante ao assumir as consequências de sua escolha. Quanto à decisão judicial, discutiu-se o precedente perigoso de intervenção judicial, ante a não observância da&#10;vontade e direitos da gestante e do genitor do nascituro. O caso envolve dois grupos de indivíduos tidos como vulneráveis: mulheres e nascituros, exigindo proteções especiais tanto do sistema de saúde como do sistema de justiça, ante especificidades e discriminações. Não é só da autonomia e do direito que tem a mulher sobre o seu corpo e a sua vida que se trata este caso, mas sim do direito à vida que tem o feto. Na Obstetrícia, diferente de todas as outras especialidades médicas, é preciso considerar as duas vidas (mãe e feto) que estão sob o cuidado do médico. E o direito do nascituro? É o feto titular de seus direitos? Pode o casal, colocá-lo em risco? De quem é a missão de protegê-lo, quando os atos do casal colocam a vida e o futuro do feto em risco? Em outra situação de semelhante embate da autonomia materna versus o direito do nascituro, Cabar et al. descrevem caso de criança que nasceu contaminada pelo vírus HIV porque sua mãe, sabidamente infectada por este vírus, negou-se a tomar os&#10;medicamentos que poderiam diminuir sobremaneira os riscos de infecção fetal durante o pré-natal e o parto. Como proteger esta criança de uma doença grave, porque letal? Como o médico deve agir? Deve respeitar a autonomia da gestante e colocar a vida do nascituro em risco? Estas&#10;questões ainda não têm resposta e devem ser motivo de debate entre todos aqueles que, potencialmente, podem lidar com este problema.&#10;Objetivamos, com este estudo, comparar as opiniões de docentes de uma prestigiosa Faculdade de Medicina, inferindo se os conhecimentos médicos específicos obtidos ao longo da vida profissional interferem no posicionamento das pessoas.

Ameac&#807;a de abortamento e&#769; a ocorre&#770;ncia de sangramento vaginal anormal na primeira metade da gestac&#807;a&#771;o, independentemente da ocorrência de dor abdominal em cólicas, com presença de colo uterino impe&#769;rvio ao exame ginecológico. Sangramento genital nesta época da gestação pode estar relacionado a alterações vaginais ou cervicais, mas, sem dúvida, a possibilidade da ocorrência de abortamento é a principal preocupac&#807;a&#771;o de pais e equipe de saúde. Foi descrita a relac&#807;a&#771;o entre desfechos gestacionais adversos, como ruptura prematura de membranas ovulares pré-termo e trabalho de parto prematuro, quando o sangramento ocorre no primeiro trimestre de gestação. Alguns estudos sugeriram, também, a associac&#807;a&#771;o entre sangramento vaginal e maior risco de psicose infantil, dificuldade no aprendizado, epilepsia e restric&#807;a&#771;o do desenvolvimento psicomotor da criança. Além disso, existem dados na literatura que revelam que o sangramento vaginal no primeiro trimestre poderia estar relacionado com menor peso ao nascimento e restrição de crescimento fetal.&#10;Este estudo irá relatar o prognóstico perinatal de gestações complicadas por ameaça de abortamento no primeiro trimestre.&#10;Trata-se de estudo prospectivo longitudinal, desenvolvido com pacientes atendidas no Pronto Socorro de Obstetrícia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HCFMUSP).Gestantes com história de sangramento vaginal no primeiro trimestre da gestação são rotineiramente atendidas no Serviço de Obstetrícia de Emergência do HCFMUSP; lá, após consulta médica completa, a paciente é submetida a exames complementares (hemograma, beta-hCG, etc) de acordo com protocolo específico (16). Ultrassonografia obstétrica é agendada para ser realizada em até 3 dias. Critérios de inclusão: gestação tópica e única, diagnóstico ultrassonográfico de ameaça de abortamento, idade gestacional maior que 7 semanas e menor que 12 semanas confirmada pela medida do comprimento cabeça-nádega embrionário, assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Serão critérios de exclusão: perda do seguimento, desistência motivada ou imotivada da paciente de participar da pesquisa. A amostragem será por conveniência.

No Brasil, o código de ética médica estabelece uma relação do profissional com seu paciente, na qual o princípio da autonomia deve ser exercido, ao determinar que é vedado ao médico efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e consentimento prévios do paciente ou&#10;responsável, salvo em situações de perigo iminente de vida. Autonomia significa autogoverno, autodeterminação da pessoa em tomar decisões relacionadas a sua vida, sua saúde, sua integridade físico-psiquíca e suas relações sociais. Pressupõe existência de opções, liberdade de escolha e requer que o indivíduo seja capaz de agir de acordo com as deliberações feitas. O respeito à autodeterminação fundamenta-se no princípio da dignidade da natureza humana, acatando-se o imperativo categórico kantiano que afirma que o ser humano é um fim em si mesmo. Algumas variáveis contribuem para que um indivíduo torne-se autônomo, tais como condições biológicas, psíquicas e sociais. Podem existir situações transitórias ou permanentes que uma pessoa pode ter uma autonomia diminuída, cabendo a terceiros o papel de decidir. A autonomia não deve ser confundida com individualismo, seus limites são estabelecidos com o respeito ao outro e ao coletivo. Recentemente, repercutiu a decisão judicial proferida pela juíza plantonista Liniane Maria Mog da Silva, que após acatar a um pedido do Ministério Público de Torres (RS), determinou que Adelir Carmen de Goes, na 42ª semana de gestação, fosse submetida a uma cesariana, contra sua vontade; tal fato ensejou intenso debate envolvendo&#10;temas diversos. No âmbito da Medicina, foram questionados os limites da intervenção médica e a responsabilidade da gestante ao assumir as consequências de sua escolha. Quanto à decisão judicial, discutiu-se o precedente perigoso de intervenção judicial, ante a não observância da&#10;vontade e direitos da gestante e do genitor do nascituro. O caso envolve dois grupos de indivíduos tidos como vulneráveis: mulheres e nascituros, exigindo proteções especiais tanto do sistema de saúde como do sistema de justiça, ante especificidades e discriminações. Não é só da autonomia e do direito que tem a mulher sobre o seu corpo e a sua vida que se trata este caso, mas sim do direito à vida que tem o feto. Na Obstetrícia, diferente de todas as outras especialidades médicas, é preciso considerar as duas vidas (mãe e feto) que estão sob o cuidado do médico. E o direito do nascituro? É o feto titular de seus direitos? Pode o casal, colocá-lo em risco? De quem é a missão de protegê-lo, quando os atos do casal colocam a vida e o futuro do feto em risco? Em outra situação de semelhante embate da autonomia materna versus o direito do nascituro, Cabar et al. descrevem caso de criança que nasceu contaminada pelo vírus HIV porque sua mãe, sabidamente infectada por este vírus, negou-se a tomar os&#10;medicamentos que poderiam diminuir sobremaneira os riscos de infecção fetal durante o pré-natal e o parto.6 Como proteger esta criança de uma doença grave, porque letal? Como o médico deve agir? Deve respeitar a autonomia da gestante e colocar a vida do nascituro em risco? Estas questões ainda não têm resposta e devem ser motivo de debate entre todos aqueles que, potencialmente, podem lidar com este problema.&#10;Objetivamos, com este estudo, comparar as opiniões de alunos do primeiro e do último ano de uma prestigiosa Faculdade de Medicina, inferindo se os conhecimentos médicos adquiridos ao longo do curso médico interferem no posicionamento das pessoas.

O diagnóstico precoce da gestação ectópica possibilita o emprego de diversas opções terapêuticas. Atualmente podem ser oferecidas opções de tratamento conservador, em casos selecionados, objetivando-se preservar o futuro reprodutivo dessas pacientes. A implantação do embrião e a placentação são processos fundamentais para o estabelecimento da viabilidade da gestação. Estes processos são caracterizados por extensiva angiogênese; o VEGF desempenha um papel de destaque. Maiores concentrações de ß-hCG e VEGF estão relacionadas com invasão trofoblástica mais profunda; a hipótese é que quanto maior a produção de VEGF e, consequente, maior a angiogênese tecidual e maior a possibilidade de ser encontrada invasão profunda do trofoblasto na parede tubária. Recentemente, foi descrito que a expressão de metaloproteinases nos sítios de implantação tubária também estava relacionada com a profundidade de invasão trofoblástica. Nestes locais, a expressão dos inibidores das metaloproteinases era menor do que o normalmente verificado. Sugeriu-se que o desbalanço entre a expressão destas substâncias levaria a maior destruição da matriz extracelular. Este estudo prospectivo propõe: a) Relacionar o grau de penetração do tecido trofoblástico na porção ampular da parede tubária com a expressão tecidual na interface materno fetal das metaloproteinases 2, 9 e 14 e dos inibidores teciduais de metaloproteinases 1, 2 e 3. b) Relacionar a concentração sérica com a expressão tecidual na interface materno fetal do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF). Este estudo será desenvolvido no setor de Obstetrícia de Emergência da Clínica Obstétrica do HCFMUSP. As pacientes serão selecionadas aplicando-se os critérios propostos; critérios de inclusão: diagnóstico de gestação tubária, realização de tratamento cirúrgico radical (salpingectomia), realização de dosagem sérica quantitativa de beta-hCG e VEGF no dia da cirurgia, assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido; critérios de exclusão: diagnóstico cirúrgico de gestação tubária não-ampular, impossibilidade de análise anatomopatológica do produto de salpingectomia. As lâminas serão examinadas por um único médico patologista que classificará histologicamente a invasão do trofoblasto na parede tubária da seguinte forma: Grau I: infiltração trofoblástica limitada à mucosa da tuba uterina; Grau II: infiltração trofoblástica até camada muscular da tuba uterina; Grau III: infiltração trofoblástica envolvendo toda a espessura da tuba uterina, com ou sem rotura do órgão.O exame anátomo-patológico consistirá em análise macroscópica minuciosa com determinação da área comprometida, dilatação máxima e medidas da tuba uterina. Serão realizados cortes seriados do espécime e a devida preparação do tecido em parafina para análise histológica; as lâminas serão&#10;coradas pela hematoxilina-eosina e, para melhor identificação do tecido invadido pelo trofoblasto, também serão coradas por coloração histoquímica específica para tecido muscular (Masson) na área de maior comprometimento macroscópico. Da mesma forma, será realizada pesquisa de hCG por método imuno-histoquímico para determinação do grau de invasão do trofoblasto na parede tubária. O médico patologista desconhecerá as condições clínicas e laboratoriais da paciente.O material proveniente de salpingectomia (tubas uterinas + tecido trofoblástico) será submetido a análise por meio de imunohistoquímica específica para VEGF, MMP 2, 9, 14 e TIMP 1, 2, 3. A expressão destas proteínas será quantificada por meio de técnica específica.

O Fator de Crescimento Endotelial Vascular (VEGF) é uma citocina que age como principal fator parácrino e autócrino, modulando o crescimento, a remodelação e a permeabilidade vascular no endométrio, decídua e trofoblasto, indispensável durante o desenvolvimento vascular do embrião. Em situações de hipoxia tecidual sua produção encontra-se aumentada; este estudo prospectivo propõe comparar os títulos séricos do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) em pacientes com diagnóstico de gestação tubária, gestação tópica evolutiva e gestação tópica não evolutiva e relacionar os valores séricos do VEGF desses grupos com suas respectivas dosagens séricas de b-hCG e progesterona.

O Fator de Crescimento Endotelial Vascular (VEGF) é uma citocina que age como principal fator parácrino e autócrino, modulando o crescimento, a remodelação e a permeabilidade vascular no endométrio, decídua e trofoblasto, indispensável durante o desenvolvimento vascular do embrião. Em situações de hipoxia tecidual sua produção encontra-se aumentada; este estudo prospectivo propõe relacionar o grau de penetração do tecido trofoblástico na porção ampular da parede tubária com a concentração sérica do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF).