Carlos Henrique Miranda.

Introduction: Endothelial glycocalyx is a layer consisting of a tangle of glycosaminoglycans adhered to membrane proteins that line the endothelial surface of the vessel. Some physiological functions have been indicated for this structure such as control of vascular permeability, participation in the adhesion of inflammatory and platelet cells, etc. Circulatory shock is a severe manifestation of different pathologies with high mortality. Microcirculation impairment appears to play a central role in the establishment and maintenance of shock contributing to poor tissue perfusion. Maintaining inadequate tissue perfusion leads to multiple organ dysfunctions. Endothelial glycocalyx impairment may have a major role in the establishment of microcirculatory dysfunction observed in the shock, such as, for example, contributing to the activation of coagulation and thrombosis of the microcirculation, reducing the gas exchange surface with the tissue, besides causing peridural edema which makes diffusion of oxygen to tissue difficult.
Objective: To evaluate the role of endothelial glycocalyx injury in microcirculatory dysfunction stablishment associated with circulatory shock.
Methodology: Sixty patients with circulatory shock (20 with septic shock, 20 with hemorrhagic shock, 20 with cardiogenic / obstructive shock) will be included. Endothelial glycocalyx injury will be assessed by serum dosage of syndecan-1, glypican-3, aggrecan and hyaluronic acid through commercial ELISA kits and sequential urinary dosage of glycosaminoglycan by DMMB assay. The evaluation of the microcirculation will be performed through sublingual capillaroscopic through CapiScope equipment (capillary density, length, diameter, the velocity of blood flow). The following clinical outcomes will also be assessed: development of acute renal injury (through cystatin-C dosing); need for renal replacement therapy (hemodialysis); multiple organ dysfunctions (SOFA score); disseminated intravascular coagulation (DIC score), general mortality that will be correlated with markers of endothelial glycocalyx injury.

Background: Emergency department (ED) crowding is a frequent situation. To decrease this overload, patients without a life-threating condition are transferred to wards that offer ED support. This study aimed to evaluate if implementing a rapid response team (RRT) triggered by the modified early warning score (MEWS) in high-risk wards offering ED support is associated with decreased in-hospital mortality rate.
Methods: A before-and-after cross-sectional study compared in-hospital mortality rates before and after implementation of an RRT triggered by the MEWS ≥4 in two wards of a tertiary hospital that offer ED support.
Results: We included 6863 patients hospitalized in these wards before RRT implementation from July 2015 through June 2017 and 6944 patients hospitalized in these same wards after RRT implementation from July 2018 through June 2020. We observed a statistically significant decrease in the in-hospital mortality rate after intervention, 449 deaths/6944 hospitalizations [6.47% (95% confidence interval (CI) 5.91%- 7.07%)] compared to 534 deaths/6863 hospitalizations [7.78% (95% CI 7.17-8.44)] before intervention; with an absolute risk reduction of -1.31% (95% CI -2.20 --0.50).
Conclusion: RRT trigged by the MEWS≥4 in high-risk wards that offer ED support was found to be associated with a decreased in-hospital mortality rate. A further cluster-randomized trial should evaluate the impact of this intervention in this setting.

In clinical practice, we need to develop new tools to identify the residual cardiovascular risk after acute coronary syndrome (ACS). This study aimed to evaluate whether the monocyte to high-density lipoprotein cholesterol ratio (MHR) variation (&#916;MHR) obtained during hospital admission (MHR1) and repeated in the first outpatient evaluation (MHR2) is a predictor of major adverse cardiovascular events (MACE) after ACS. One hundred ninety-one patients admitted for ACS were prospectively included. The &#916;MHR was calculated by subtracting MHR1 from MHR2. Patients were followed for 166±38 days in which the occurrence of MACE was observed. The best cutoff for &#916;MHR was zero (0), and individuals were divided into two groups: &#916;MHR<0 (n=113) and &#916;MHR&#8805;0 (n=78). The presence of MACE was higher in the &#916;MHR&#8805;0 (22%) than in the &#916;MHR<0 (7%), with a hazard ratio (HR) of 3.96 (95% confidence interval [CI]: 1.74-8.99; P=0.0004). After adjusting for confounders, &#916;MHR&#8805;0 remained an independent MACE predictor with an adjusted HR of 3.13 (95%CI: 1.35-7.26, P=0.008). In conclusion, our study showed that &#916;MHR was an independent MACE predictor after ACS. Thus, &#916;MHR is a potential marker of residual cardiovascular risk after ACS

Introdução: O choque circulatório é manifestação grave de diferentes patologias com alta mortalidade. O comprometimento do glicocálix endotelial parece ter uma importante participação no estabelecimento da disfunção microcirculatória observada no choque, como, por exemplo, contribuindo para a ativação da coagulação e trombose da microcirculação, diminuindo a superfície de troca gasosa com o tecido, além de acarretar edema perivascular que dificulta a difusão do oxigênio para o tecido. Vários mecanismos podem desencadear o desnudamento do glicocálix endotelial durante o choque circulatório, contudo, evidências recentes apontam que a ativação de metaloproteinases apresente um papel central. A doxiciclina, é um antibiótico antigo da classe das tetraciclinas, e é conhecidamente um potente inibidor não seletivo das metaloproteinases. &#10;A nossa hipótese é que o uso da tetracicilina pode preservar/restaurar o glicocálix endotelial diminuindo a disfunção microcirculatória e consequentemente melhorando a perfusão tecidual e reduzindo a disfunção orgânica associada ao choque circulatório.&#10;Metodologia: Estudo unicêntrico, prospectivo, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo. O estudo será realizado na Unidade de Emergência do Hospital das Clinicas da FMRP-USP (UE-HCFMRP-USP). Serão incluídos 40 pacientes com diagnóstico de choque circulatório (séptico, cardiogênico, hemorrágico) sendo metade no grupo intervenção (doxiciclina 100 mg 12/12 hs por três dias consecutivos) e metade no grupo controle (placebo com o veículo de diluição da doxiciclina). Os pacientes serão avaliados na inclusão (D0) e após três dias de tratamento (D3). Nestes dois momentos será realizada a dosagem dos marcadores de lesão do glicocálix endotelial (sindecano-1, aggrecan , ácido hialurônico através de kits comerciais de ELISA e de glicosaminoglicana através do ensaio DMMB), assim como a avaliação da espessura do glicocálix endotelial através de microscopia sublingual através do software Glycocheck Nestes dois momentos também será avaliada a disfunção de múltiplos órgãos através do escore SOFA; a coagulação intravascular disseminada, através do escore DIC) e o estabelecimento de lesão renal aguda através da dosagem de cistatina-C, e o clerance de lactato arterial entre as dosagens de lactatos entre estes dois períodos.

Introdução: O glicocálix endotelial (GE) é uma camada constituída por um emaranhado de glicosaminoglicanas aderidas a proteínas de membrana revestindo a superfície endotelial do vaso. Algumas funções fisiológicas vêm sendo apontadas para esta estrutura tais como: controle da permeabilidade vascular, participação na adesão de células inflamatórias e plaquetárias, etc. A Parada Cardiorespiratória (PCR) é uma condição grave marcada pela cessação da atividade mecânica do coração que pode apresentar retorno da circulação espontânea (RCE) após a manobras de ressuscitação sendo o principal modelo de isquemia-reperfusão., que é um fator sabidamente lesivo do GE. Este desnudamento do glicocálix endotelial pode alterar a permeabilidade da barreira hematoencefálica (BHE) e contribuir para a ativação inflamatória contribuindo para o edema cerebral e lesão neurológica observada após uma PCR.&#10;Objetivo: Avaliar a participação da lesão do glicocálix endotelial no desencadeamento do edema cerebral e no comprometimento neurológico observado após uma PCR.&#10;Metodologia: Serão incluídos 60 pacientes com RCE após PCR. Após o RCE será coletada uma amostra de sangue e amostra de urina seriadas para dosagem dos biomarcadores de lesão do glicocálix (sindecano-1,hialuronan,trombomodulina, e glicosaminoglicanas) assim como das citocinas inflamatórias (TNF-alpha e IL-6). Será realizada mensuração da espessura do glicocálix endotelial através de imagem da microcirculação sublingual com quantificação automática através de sistema e software específico (Glycocheck). Para avaliação da intensidade do edema cerebral será realizado a mensuração do diâmetro da bainha do nervo óptico através de ultrasson do globo ocular no D1 (24hs), D2 (48 horas) e D3 (72 horas) após a PCR. Para avaliação do comprometimento neurológico será realizado a dosagem da enolase neuroespecífica, que é um marcador específico de dano neuronal. Estes pacientes também serão avaliados de acordo com as escalas: Cerebral Performance Categories (CPC) e escla de Rankin Modificada (MRS) nos dias 7 (D7) e 30 (D30) para avaliação clínica da dano neurológico.

A Sídrome aAórtica Aguda (SAA) é uma emergência médica ameaçadora à vida que é classificada em três grupos: dissecção aórtica, hematoma intramural e úlcera aterosclerótica penetrante. Essa síndrome é pouco prevalente em comparação com o infarto agudo do miocárdio, porém apresenta elevada letalidade. A dor torácica é o principal sintoma da síndrome aórtica aguda e da síndrome coronariana aguda (SCA). O prognóstico na SAA depende principalmente do diagnóstico correto e precoce associado à intervenção também precoce e adequada. Porém, essa condição é muitas vezes subdiagnosticada ou até mesmo não diagnosticada, devido à sua semelhança à SCA e também devido à necessidade atual de exames de imagem onerosos e pouco disponíveis em muitas localidades.&#10;Neste cenário, a utilização de biomarcadores como os marcadores de degradação do glicocálix endotelial poderiam ser uma alternativa para ajudar no diagnóstico diferencial entre SAA e SCA. &#10;O objetivo deste trabalho foi avaliar se os níveis séricos dos biomarcadores da lesão do glicocálix endotelial poderiam ser úteis no diagnóstico diferencial entre SAA e SCA no departamento de emergência.&#10;Métodos:Foi realizada a dosagem de marcadores da lesão do glicocálix endotelial (sindecano-1, glipcano-3, sulfato de condroitina e ácido hialurônico), através de kits comerciais de ELISA em pacientes com diagnóstico definitivo de SAA confirmado por exame de imagem e comparados com pacientes com diagnóstico de SCA.O estudo foi realizado na Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas da FMRP-USP (UE-HCFMRP-USP). Foram incluídos pacientes com os seguintes critérios: ambos os sexos; idade &#8805; 18 anos; sintoma de dor torácica com início menor que duas semanas; dissecção de aorta, úlcera de aorta ou hematoma intramural de aorta confirmado por angiotomografia de aorta; ausência de choque circulatório e parada cardiorrespiratória antes da coleta da amostra de sangue; assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.Foram considerados como pacientes do grupo de SCA, aqueles pacientes hospitalizados com diagnóstico de IAM com supradesnível ou sem supradesnível do segmento ST, classificados de acordo com a III Definição Universal de IAM. &#10;As variáveis categóricas foram expressas em frequência e porcentagem. As variáveis quantitativas com distribuição normal foram expressas em média e desvio padrão e aqueles sem distribuição normal foram expressas em mediana e intervalo interquartil (IQR). Sendo utilizados testes de Shapiro-Wilk, t-student, Mann-Whitney e teste do qui-quadrado para análise e comparação das variáveis. Para avaliar a acurácia de cada biomarcador foi utilizada a área sob a curva (ASC) de característica de operação do receptor (ROC).&#10;Resultados: Foram incluídos 26 pacientes no grupo SAA e 127 pacientes no grupo SCA. Após a dosagem dos biomarcadores, observou-se níveis menores de sindecano-1 no grupo com SAA, em comparação com o grupo com SCA (p = 0,00001), sendo este também o melhor biomarcador em termos de acurácia diagnóstica quando analisado sob à área da curva ROC, com um ASC de 0,82 (IC95% 0,55 - 0,83). Também observamos níveis elevados de hialurano (p= 0,0008) e trombomodulina (p= 0,03) nos grupos com SAA, comparado ao grupo SCA. Porém, estes biomarcadores apresentaram uma acurácia diagnóstica inferior aquela observada com o sindecano-1.&#10;Conclusões: O sindecano-1 é uma biomarcador promissor para ajudar no diagnóstico diferencial entre SCA e SAA, mas para a sua aplicação clínica, é necessário a realização de estudos multicêntricos com um maior número de pacientes.

Fundamento: Houve importante redução da morbimortalidade do infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAMCSST) com o desenvolvimento das terapias de reperfusão. Para garantir este benefício é importante o diagnóstico precoce e manejo inicial correto. No Brasil, recém-formados do curso de medicina são responsáveis por grande parte dos atendimentos iniciais a estes pacientes.Objetivo: Avaliar a competência clínica no reconhecimento e manejo inicial do IAMCSST por médico recém-formado candidato a residência médica. Métodos: Realizada análise do desempenho de 711 candidatos do concurso de acesso direto para residência médica do Hospital das Clínicas da FMRP-USP em estação prática de simulação de atendimento de paciente com IAMCSST com atores profissionais e avaliadores médicos com uma lista de checagem padronizada de acordo com recomendações da diretriz brasileira para manejo desta patologia. Resultados: O escore de desempenho geral apresentou mediana de 7 e intervalo interquartil de 5,5-8,0. Em relação aos itens avaliados: 83% solicitou monitorização eletrocardiográfica, 57% solicitou inserção de um acesso venoso periférico, 95% administrou ácido acetilsalicílico, 80% administrou segundo antiagregante (inibidor do P2Y12), 66% administrou nitrato, 71% administrou morfina, 69% reconheceu o diagnóstico de IAMCSST, 71% avaliou o tempo de duração da dor, 63% reconheceu a necessidade de transferência imediata, 34% apresentou habilidade de comunicação adequada e somente 25% insistiu na transferência mesmo na ausência de vaga. Conclusões: O reconhecimento e gerenciamento inicial do IAMCSST precisa ser aprimorado na graduação médica e inserido dentro da realidade da estrutura de rede hierarquizada do sistema de saúde público brasileiro.

Introduction: The need to trainee the medical students' skills for delivering bad news is recognized by medical education specialists. On the other hand, the medical students seem were not motivated by this thematic. The goal of this investigation was compared the perception of the medical students related to delivering bad news to experts doctors in this issue (clinical oncologists). Methods: During an interactive classroom about delivering bad news the medical students received a transponder allowing them to respond in ?real time? to question that was presented on a screen. These series of questions were formulated by several experts in teaching aspects of the doctor-patient relationship in oncology to evaluate the attitudes and practices regarding breaking bad news and applied to 500 oncologists during survey of participants at Breaking Bad News Symposium of the American Society of Clinical Oncology (Baile, Buckman, Lenzi et. al. The Oncologist 2000;5:302-311). Results: The answered of 111 medical students was compared to 500 clinical oncologists respectively (medical students vs. experts doctors). Have you had any specific teaching or training for breaking bad news: formal teaching (30% vs. 05%); sat in with clinicians interviews (05% vs. 39%); both (43% vs. 14%), neither (14% vs. 42%), p= 0,007. How do you fell about your own ability to break bad news: Very good (03% vs. 13%), Good (10% vs. 40%), Fair (44% vs. 39%), Poor (32% vs. 08%), Very poor (04% vs. 00%); p<0.0001. Have you had any training in the techniques of responding to patient?s emotion: formal teaching (41% vs. 08%); sat in with practicing clinician (03% vs. 34%), both (36% vs. 10%), neither (14 vs. 49%); P<00001. Did you find that the SPIKES protocol made sense to you: Yes (90% vs. 95%); p=0.30. Do you feel that the SPIKES protocol is practical and can be used in your clinical practice: Yes (84% vs. 88%), p=0.326. With element of the SPIKES protocol do you think you would find most easy: S-Setting (70% vs. 36%), P-Perception (05% vs. 14%), I-Invitation (05% vs. 11%), K-Knowledge (03% vs. 17%), E-Emotions (05% vs. 07%), S-Strategy (05% vs. 14%), p<0.0001. Which element of the SPIKES protocol do you think you would find most difficult: S (01% vs. 02%), P (02% vs. 16%), I (01% vs. 19%), K (10% vs. 07%), E (75% vs. 52%), S (02% vs. 03%), p<0.0001. Conclusion: These data suggested an improvement in training delivering bad news skills during medical course. The medical students recognize the useful of the protocols such as SPIKE for delivering bad news. The medical students considered addressing the patient?s emotions the most difficult task in this situation.

Introdução: A terlipressina é o vasoconstrictor esplâncnico de escolha para o tratamento da hemorragia digestiva alta varicosa e apresenta elevado custo financeiro. Atualmente, esta medicação é utilizada em combinação com a endoscopia digestiva. Contudo, não há uma padronização adequada em relação ao ajuste de dose e tempo de utilização neste tratamento combinado. Método: Estudo observacional, de coorte, realizado em duas etapas, sendo a primeira uma coorte retrospectiva antes da implantação do protocolo e a segunda etapa uma coorte prospectiva, após a implantação de um protocolo clínico para prescrição da terlipressina para o tratamento da hemorragia digestiva alta varicosa. Este protocolo incluía o ajuste da dose da terlipressina baseada no peso ideal estimado pela altura medida, uma duração de três dias de utilização e redução da dose após ligadura elástica com sucesso. Comparou-se a taxa de falha de controle de sangramento e de ressangramento utilizando-se a definição de Baveno V. Para análise fármaco-econômica considerou-se o preço médio da ampola de R$265,44 Resultados: Foram incluídos 73 pacientes na fase antes do protocolo e 107 pacientes na fase após o protocolo. Não foram observadas diferenças significativas em relação às características demográficas, clínicas, laboratoriais e do tipo de tratamento entre os grupos (p>0,05). Não foi observada diferença na taxa de falha de controle de sangramento: 22(30%) vs. 29(27%), p=0,66 e na taxa de ressangramento: 40 (56%) vs. 58(54%), p=0,86. Após o protocolo observou-se redução significativa no número médio de ampolas administradas por paciente (37±28 ampolas vs. 27±19 ampolas, p=0,005) levando a uma redução do gasto anual da instituição com esse medicamento ( R$796.316,00 para R$539.633,00; p=0,01). Conclusões: A utilização deste protocolo para guiar a prescrição de terlipressina apresentou importante impacto na economia de recursos financeiros sem apresentar repercussão clínica no tratamento.

Introdução: A hospitalização em hospital de emergência geralmente desencadeia uma alta tensão emocional nos acompanhantes dos pacientes. Trabalho em grupo parece ser uma abordagem adequada para este cenário, pois permite que vários acompanhantes sejam reunidos em uma sala e receberam inúmeras informações a respeito das rotinas da unidade. O objetivo deste investigação foi determinar se uma intervenção através de um grupo de acolhimento a acompanhantes de pacientes hospitalizados em uma sala de urgência poderia reduzir a tensão emocional vivenciada por eles neste cenário. Métodos: Estudo analítico, experimental do tipo intervenção antes e depois. Aplicou-se uma escala analógica conhecida como termômetro das emoções que engloba a avaliação de 5 sentimentos (estresse, ansiedade, depressão, revolta, necessidade de ajuda) variando de 0-10 pontos antes e após uma intervenção em um grupo de acolhimento da sala de urgência. Avaliou-se cada parâmetro isolado assim como a soma dos cinco sentimentos. Através de uma amostra de conveniência, os acompanhantes foram selecionados para participar de um grupo realizado por um profissional da equipe multiprofissional que passou informações previamente padronizadas relacionadas as rotinas da unidade. Considerou-se como uma intervenção efetiva se houvesse um redução &#8805; 5 pontos na escala após a intervenção. Considerou-se com significativo um p-valor<0,05. Resultados: Foram incluídos 178 acompanhantes no período de julho de 2018 à abril de 2019 com idade média 47±15 anos e predomínio do gênero feminino (74%). Comparando-se o escore total do termômetro das emoções, observou-se uma redução significativa do escore após a intervenção de 19 pontos (10-30) para 14 pontos (5-26), p=0,00001. Em relação a cada parâmetro isolado, observou-se redução significativa do estresse de 5 pontos (0-8) para 4 pontos (0-6), p=0,0002, da ansiedade de 7 pontos (3-10) para 5 pontos (2-8), p=0,00001, da depressão de 2 pontos (0-6) para 0 pontos (0-4), p=0,00001; da necessidade ajuda de 4 pontos (0-8) para 2 pontos (0-6), p=0,00001. Somente não foi observada redução significativa em relação ao parâmetro de revolta com uma mediana de 0 pontos (0-3) antes da intervenção para 0 pontos (0-3) após a intervenção, p=0,2385. A taxa de efetividade desta intervenção foi de 35%. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas em relação as características sociodemográficas e clínicas dos acompanhantes e dos pacientes entre os grupo no qual a intervenção foi efetiva (n=62) versus o grupo com intervenção inefetiva (n=116). &#10;Conclusão: Intervenção através de um grupo de acolhimento a acompanhantes de pacientes hospitalizados em uma sala de emergência parece ser efetiva para redução da tensão emocional desencadeada nos acompanhantes. Este tipo de intervenção apresentou uma taxa de efetividade de 35%. Não foi possível identificar um perfil de acompanhante mais suscetível a este tipo de intervenção.

Introdução: A sepse é uma síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), de caráter multifatorial e com consequências graves para sobrevida dos pacientes, gerando um alto custo hospitalar e um aumento no tempo de internação na UTI. Entretanto em 2016, o ultimo consenso de sepse (sepsis-3) traz alterações nas definições e nos conceitos quando comparado com o consenso de 2013 (sepsis-2) com adição de novos escores definidores do diagnostico baseando-se em exames laboratoriais e alterações fisiológicas. Para otimização dos recursos e garantir um tratamento mais adequado ao paciente com sepse recomenda-se a criação de uma linha de cuidado em sepse dentro dos ambientes hospitalares. Objetivos: Avaliação do perfil de pacientes incluídos dentro de uma linha de cuidado em sepse e avaliar o impacto institucional da utilização dos novos critérios de sepse (Sepse-3) nas taxa de hospitalização geral e ocupação de leitos de terapia intensiva. Métodos: Estudo prospectivo, unicêntrico, onde foram avaliados os pacientes incluídos em um protocolo institucional de sepse do Hospital São Lucas de Ribeirão Preto. Através da revisão deste protocolo e do prontuário médico foram adquiridos os dados demográficos, clínicos e a evolução intrahospitalar. Em todos os pacientes foi aplicado o critério antigo (sepsis-2) e o critério novo (sepsis-3). Foi obtido o número total de internações hospitalares e o número total de internações no Unidade de Terapia intensiva (UTI) no período do estudo. Resultados: Foram incluídos 525 pacientes no período de janeiro de 2017 a dezembro de 2017, sendo 49% do sexo masculino, com mediana de idade de 76 anos (62-86), sendo a maioria com infecção comunitária (72%) e pneumonia (58%) como o principal local de infecção. A taxa de mortalidade intrahospitalar foi de 35%. A sepse foi responsável por 4,4% do total de internações hospitalares e por 18% das internações em UTI. Utilizando-se a classificação atual se observou uma mortalidade intrahospitalar de 10% no grupo com infecção sem disfunção de órgãos, 33% no grupo com sepse e 73% no grupo com choque séptico. (p<0,0001). Na reavaliação em 48 horas dos 72 pacientes que não preencheram inicialmente os critérios de sepse foi observado que 18 pacientes (25%) passaram a preencher estes critérios e um paciente (01%) preencheu critérios de choque séptico. O quick-SOFA apresentou melhor acurácia para a triagem de sepse do que os critérios de SIRS (área sob a curva ROC (AUC-ROC) de 0,65 (IC95%: 0,59-0,71) vs. 0,53 (IC95% 0,47-0,59); p=0,001. O escore SOFA foi o que apresentou maior acurácia prognóstica para determinação da mortalidade intrahospitalar [AUC-ROC: 0,76; IC95%: 0,71-0,80], o quick-SOFA apresentou uma acurácia prognóstica intermediária [AUC: 0,65; IC:0,60-0,700] e o SIRS apresentou a menor acurácia prognóstica [AUC: 0,57; IC95%:0,51-0,610]; p<0,0001. Em relação ao cumprimento do bundle de primeira hora respectivamente no grupo com infecção sem disfunção de órgãos, sepse e choque séptico, foi 100%, 100% e 100%, p=1,0 para a coleta de lactato; foi 94%, 98% e 97%; p=0,159 para o início do antibiótico; foi 39%, 29% e 39%; p=0,08 para a expansão com cristalóide e foi 00%; 12% e 95%; p<0,0001 para o início do vasopressor Conclusões: A sepse representa importante causa de ocupação dos leitos de terapia intensiva. O quick SOFA foi mais adequado que o SIRS para triagem de pacientes com sepse. A classificação atual divide os pacientes em subgrupos (infecção sem disfunção de órgãos, sepse e choque séptico) com prognósticos distintos. O cumprimento do bundle da primeira hora é uma ferramenta que permite avaliar a qualidade assistencial prestada no contexto da sepse.

Introdução: A deterioração clínica aguda de um paciente é precedida por alterações nos seus parâmetros vitais. De uma forma geral, esta piora clínica é reconhecida tardiamente nas enfermarias. O Modified Early Warning Score (MEWS) foi desenvolvido para ajudar na identificação precoce deste paciente e desencadear um fluxo de resposta adequado a esta condição clínica. O objetivo foi validar o escore de MEWS em uma enfermaria geral de retaguarda de um hospital público de emergência brasileiro e tentar determinar o valor de corte mais adequado para o acionamento do time de resposta rápida neste cenário. Método: Estudo transversal, analítico, quantitativo onde os parâmetros fisiológicos do MEWS (pressão arterial sistólica, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura e nível de consciência simplificado) foram avaliados de 6/6 horas pela equipe de enfermagem de uma enfermaria geral de retaguarda de um hospital público de emergência brasileiro. Estes dados foram inseridos no prontuário eletrônico que gerou automaticamente o valor do escore. Nesta fase de validação, o valor do escore não desencadeou nenhuma resposta pela enfermagem. Durante a internação hospitalar foi avaliada a ocorrência combinada e isolada dos seguintes eventos: óbito não esperado, parada cardiorrespiratória e transferência para unidade de terapia intensiva. Os pacientes em cuidados paliativos e menores de 18 anos foram excluídos. Resultados: Foram incluídos 300 pacientes (idade média: 57±18 anos, sexo masculino:65%) no período de junho a dezembro de 2016 com um total de 1240 escores de MEWS avaliados. A duração da internação apresentou um mediana de 06 (03;11) dias com uma taxa de mortalidade hospitalar de 16%. Observou-se um número crescente de eventos combinados de acordo com o maior valor do escore de MEWS encontrado (00%;00%;01%;09%;19%;28%;89%, respectivamente para os MEWS 0;1;2;3;4;5 e 6; p<0,0001). O mesmo achado foi encontrado na análise de cada evento isolado. O MEWS&#8805;4 mostrou-se como o ponto de corte mais adequado para a predição destes eventos com uma sensibilidade de 87% (intervalo de confiança (IC) 95%: 76-96%), especificidade de 85%(IC95%:80-89%) e uma acurácia avaliada pela área sob a curva ROC de 0,86 (IC95%:0,81-0,91). Para criação de fluxogramas de condutas justifica-se a estratificação em três grupos distintos: grupo de baixo risco de eventos (MEWS 0 e 1), grupo de risco intermediário de eventos (MEWS 3) e grupo de alto risco de eventos (MEWS 4;5 e 6) com 01%; 09% e 58% de eventos combinados respectivamente, com p<0,001 em todas as comparações. Conclusões: O escore de MEWS mensura adequadamente a ocorrência de eventos graves em pacientes hospitalizados em uma enfermaria geral de retaguarda de um hospital público de emergência brasileiro. O MEWS&#8805;4 parece ser o ponto de corte mais adequado para predição destes eventos e, portanto, deveria ser utilizado para o acionamento do time de resposta rápida neste cenário.

Background: Scientific evidence indicates that endothelial glycocalyx (EG) shedding contributes to the pathophysiological installation of acute respiratory distress syndrome (ARDS) after bacterial sepsis. The aim was to evaluate the EG shedding in ARDS installation after flu syndrome.&#10;Methods: This cross-sectional study included patients with flu syndrome during the influenza outbreak divided into two groups: patients with and without ARDS. Healthy subjects without flu syndrome were included in a control group. We measured EG damage biomarkers (hyaluronan, syndecan-1) and endothelial cell injury biomarker (soluble thrombomodulin) during the first medical evaluation. Histological assessment of the perimeter of the hyaline membrane and the number of neutrophils infiltrated in the alveolar septum was performed in patients who died.&#10;Results: ARDS group had 30 patients (44 ± 16 years old, 57% men), the non-ARDS group had 36 patients (39 ± 17 years old, 42% men), and the control group had 35 individuals (44 ± 9 years old, 51% men). Hyaluronan levels were significantly higher in the ARDS group than the two groups [31 ng/ml (interquartile range-IQR 12-56) vs. 5 ng/ml (IQR 3-10) vs. 5 ng/ml (IQR 2-8); p < 0.0001]. Hyaluronan levels above 19 ng/ml in patients with flu syndrome were associated with a significant increase in 28-day mortality rate: relative risk (RR): 6.95; (95% confidence interval 1.88-25.67); p = 0.0017. A positive correlation was observed between hyaline membrane perimeter and soluble thrombomodulin levels (r = 0.89; p = 0.05) as well as between the number of neutrophils in the alveolar septum and hyaluronan levels (r = 0.89; p = 0.05). Conclusions: Evidence of EG shedding was found in ARDS established after flu syndrome.

Objetivo: O escore PESI foi desenvolvido para estratificação de risco após tromboembolia pulmonar (TEP) aguda. O objetivo foi validar este escore numa coorte retrospectiva brasileira. Métodos: Foram incluídos pacientes admitidos no departamento de emergência com TEP confirmado por exame complementar de janeiro de 2009 a dezembro de 2015. O escore PESI (versão original e simplificada) foi calculado utilizando-se dados do prontuário na admissão hospitalar. O desfecho analisado foi a mortalidade geral em 30 dias. Resultados: Foram incluídos 123 pacientes com 57±17 anos e predomínio do sexo feminino (60%). No período de 30 dias, ocorreram vinte e oito óbitos (23%) que se distribuíram de acordo com a classe do PESI da seguinte forma: I(0,80%), II(1,70%), III(4,90%), IV(3,25%) e V(12,20%); p <0,0001. A mortalidade na análise agrupada foi I-II(2,40%) vs. III-IV-V (20,00%), risco relativo (RR): 5,9 [Intervalo de confiança (IC) de 95%: 1,88-18,51]; p=0,0002. A versão simplificada mostrou a seguinte mortalidade: 0 pontos (3,25%) vs. &#8805;1ponto (19,51%); RR:2,38 [IC95%:0,89-6,38]; p=0,06. Análise de sobrevida mostrou que classes I e II apresentaram curvas de Kaplan-Meier semelhantes (p=0,59), assim como as classe III-IV-V (p=0,25). Por outro lado a curva da versão original agrupada mostrou mortalidade significativamente maior no grupo III-IV-V vs. grupo I-II; RR:7,63[IC95%:2,29-25,21]; P=0,0001. Análise agrupada da versão original mostrou área sob a curva ROC maior que a versão simplificada 0,70 [IC95%: 0,62-0,77] vs. 0,60 [IC95%: 0,51-0,67]; p = 0,05. Conclusão: O escore PESI mensurou adequadamente o prognóstico após TEP aguda nesta amostra da população brasileira. A utilização da versão original agrupada foi a mais adequada neste cenário.

Fundamento: Cerca de 40% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAMCSST) no Brasil não recebem terapia de reperfusão.&#10;Objetivo: A utilização de uma rede de telemedicina baseada no WhatsApp® poderia aumentar a porcentagem de pacientes que recebe terapia de reperfusão.&#10;Métodos: Estudo transversal do tipo antes e depois da organização de uma rede de telemedicina para envio e análise do eletrocardiograma através do WhatsApp® dos pacientes suspeitos de IAMCSST oriundos dos 25 municípios integrantes do Departamento Regional de Saúde de Ribeirão Preto (DRS&#8722;XIII), para hospital terciário que poderia autorizar a transferência imediata do paciente utilizando o mesmo sistema. O desfechos analisados foram a porcentagem de pacientes que receberam terapia de reperfusão e a taxa de mortalidade intra-hospitalar. Considerou-se valor de p < 0,05 como estatisticamente significativo. &#10;Resultados: Foram comparados 82 pacientes antes desta rede (01 de fevereiro de 2016 a 31 de janeiro de 2018) com 196 pacientes depois da implantação da mesma (01 de fevereiro de 2018 a 31 de janeiro de 2020). Após a implantação da rede houve aumento significativo da proporção de pacientes que receberam terapia de reperfusão (60% vs. 92%), risco relativo (RR): 1,594 [intervalo de confiança (IC) 95% 1,331 ? 1,909], p < 0,0001 e redução da mortalidade intra-hospitalar (13,4% vs. 5,6%), RR: 0,418 [IC 95% 0,189 ? 0,927], p = 0,028. &#10;Conclusão: Rede de telemedicina baseada no WhatsApp® associou-se a aumento da porcentagem de pacientes com IAMCSST que receberam terapia de reperfusão e a redução na mortalidade intra-hospitalar.

A Pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV) é uma complicação frequente nos pacientes hospitalizados na UTI. Estudos demostram a formação de um biofilme no interior do tubo orotraqueal contendo diversos microorganismos em sua superfície. A solução fisiológica 0,9% é usada de rotina no procedimento de aspiração do tubo orotraqueal, contudo faltam evidências se este procedimento pode deslocar bactérias do biofilme do tubo para as vias aéreas inferiores do paciente contribuindo para o desenvolvimento de PAV. Objetivos: Avaliar se a instilação de salina (SF0,9%) pode deslocar bacterías do biofilme do tubo orotraqueal para as vias aéreas inferiores e aumentar o risco de PAV. Métodos: O tubo orotraqueal será o objeto de estudo, imediatamente após a extubação do paciente através de técnica asséptica sera instilado 10 ml de SF0,9% na extremidade superior do tubo e será drenado o lavado do tubo na outra extremidade em tubo coletor estéril que será enviado para cultura microbiológica. Após este procedimento será coletado um swab estéril do interior do tubo que também será enviado para análise microbiológica. Estes dois materiais serão semeados nos meios de cultura agar chocoloate e MacConkey e se positiva a bactéria sera indetificada através de técnica automática através do equipamento VITEK®2 (Biomérieux, França). Considerar-se-a > 100.000 UFC como um número signiticativo de bactérias no lavado do tubo. Avaliar-se-a a taxa de positividade do lavado do tubo, assim como os microorganismos mais frequentes, assim como a concordância do crescimento da bacteria no lavado e no swab do tubo. Por fim, comparar-se-a características clinicas, demográficas, relacionadas ao suporte ventilatório e ao diagnóstico clínico de PAV entre os grupos com lavado positivo versus lavado negativo.

O transporte de crianças gravemente doentes envolve particularidades que aumentam o risco de complicações. O objetivo foi investigar a frequência e o impacto das complicações durante o transporte pré e inter-hospitalar na mortalidade e na alta hospitalar. &#10;Métodos: Estudo realizado em duas etapas: a primeira foi um estudo transversal, na qual, através de entrevista padronizada dirigida ao médico que admitiu estas crianças foram identificadas potenciais complicações. Três médicos independentes auditaram esses dados. A segunda etapa consistiu-se em coorte prospectiva, onde os pacientes divididos em dois grupos distintos (com e sem complicações no transporte) foram seguidos prospectivamente. &#10;Resultados: Cento e quarenta e três crianças foram incluídas no estudo. Pelo menos uma complicação durante o transporte foi observada em 74 pacientes (52%). A complicação mais frequente foi relacionada a falhas no monitoramento e dispositivos (42%). A ocorrência de complicações no transporte foi associada a maior mortalidade hospitalar (HR: 5,668; IC95%: 1,26-26,65; p = 0,0130) e a menor taxa de alta hospitalar (HR: 0,48; IC95%: 0,31; 0,74; p = 0,0007). Contudo, após a regressão de Cox para ajuste de fatores de confusão, a presença de complicações permaneceu associada à mortalidade hospitalar (HR: 6,74; IC 95%: 1,40-32,34; p = 0,017), porém deixou de se associar com a taxa de alta hospitalar (HR: 0,76; IC95%: 0,49-1,16; p = 0,213). &#10;Conclusões: Complicações durante o transporte pediátrico nesta região do Brasil foram frequentes, constituindo-se um preditor independente de mortalidade. Políticas públicas são necessárias para melhorar o transporte pediátrico nesta região do Brasil.

Monitorização eletrocardiográfica (ME) é fundamental na unidade de terapia intensiva, contudo, interrupções da ME são frequentes. O objetivo deste estudo foi avaliar a frequência e duração das interrupções da ME em uma unidade de terapia intensiva cardiológica, assim como, caracterizar a sua distribuição temporal e espacial. &#10;Métodos: Registros da ME foram exportados diariamente de monitor multiparamétrico. Diário de monitorização foi preenchido por enfermeiro, que registrava todo episódio de interrupção da ME. Considerou-se interrupção programada quando houve correspondência entre diário e registro do monitor, caso contrário, considerou-se interrupção não programada. &#10;Resultados foram expressos em mediana e percentis (P25 ; P75). Resultados: Analisado o registro de 100 pacientes. Interrupções não programadas foram mais frequentes que as programadas: 06 (03;09) vs. 03 (02; 05); p<0,0001, contudo, sem diferença em relação a duração desses dois tipos de interrupções: 90 (46;230) vs. 101 (47;287) minutos; p=0,31. Interrupções da ME corresponderam a 07% do tempo sem ME efetiva. O banho foi a principal causa das interrupções programadas (74%). O número e duração de ambas interrupções foram mais frequentes no período diurno (p<0,05). Não houve relação entre número (p=0,457) e duração (p=0,365) das interrupções não programadas com distribuição dos leitos. &#10;Conclusão: Interrupções da ME foram freqüentes, predominaram no período diurno e não tiveram relação com distribuição espacial dos leitos.

Endothelial glycocalyx (EG) is sugar-based cell-bound surface molecules linked to transmembrane proteins observed on the endothelial surface of the vessels. Damage to this structure causes an increase in platelet and leucocyte adhesion and shear stress in the vessel. We hypothesized a possible link between EG damage and acute coronary syndrome (ACS).&#10;METHODS: We measured the syndecan-1 levels (a biomarker of EG damage) in 141 patients (99 men) with ACS and compared to those of 45 patients (24 men) with non-coronary chest pain (NCCP) and of 24 (14 men) healthy individuals (CONTROL).&#10;RESULTS: The baseline characteristics of the ACS and NCCP groups were similar. Syndecan-1 levels were significantly higher in the ACS group than in the NCCP (p = 0.01) and CONTROL (p = 0.001) groups but did not differ between the NCCP and CONTROL groups (p = 0.83). In analysis according to gender category, the difference among the groups remained significant only for men (p = 0.0009). A syndecan-1 level higher than 148 ng/ml was associated with ACS diagnosis with an odds ratio of 14 (95% confidence interval (CI): 1.8 to 102), p = 0.011. After adjusting for gender, age and current or past tobacco use, this syndecan-1 level remained positively associated with ACS diagnosis with an odds ratio of 12 (95% CI: 1.6 to 93), p = 0.016.&#10;CONCLUSION: Higher syndecan-1 levels were observed during ACS, mostly in men, suggesting that EG damage could participate in the atherosclerotic plaque vulnerability process in these patients.

Multiple shocks of the implantable cardioverter/defibrillator (ICD) can cause myocardial injury, contributing to the progression of underlying heart disease. The aim was to evaluate if the elevation of troponin I after multiple ICD shocks has impact on the prognostic of these patients.&#10;Methods: We evaluated patients with multiple ICD shocks (N3 shocks) in the last 24 hours. Troponin I was measured around 12 hours after the last shock. After this episode, these patients were followed; and events of death or heart failure hospitalization were recorded.&#10;Results: Twenty-six patients were included in the study. Elevation of troponin I occurred in 16 patients (62%), who had received a higher number of shocks (14 ± 9 vs 7 ± 4, P = .03) and greater cumulative total voltage (455 ± 345 J vs 141 ± 62 J, P = .03) compared to the group without elevation of this biomarker. We observed a positive correlation between troponin I and number of shocks (r = 0.70; P = .0001). Patients with troponin I elevation after multiple ICD shocks had higher risk of death or heart failure hospitalization (hazard ratio, 7.0; 95% confidence interval, 1.2-16.0; P = .03) compared with the group without elevation of this biomarker. After adjustment for age, sex, and number of shocks, the elevation of this biomarker remained as predictor of these events (hazard ratio, 16.0; 95% confidence interval, 1.7-151.0; P = .02).&#10;Conclusion: A large proportion of patients with multiple ICD shocks have troponin I elevation, and these patients have a higher risk of death or hospitalization due to heart failure.

The diagnostic accuracy (DA) of the conventional electrocardiogram (ECG) for detecting atrial&#10;enlargement (AE) is low. Lewis (L) and Gallop (G) enable better viewing the P wave in the ECG.&#10;Objective: Checking whether the P wave parameters in the leads of Lewis and Gallop increase the diagnostic accuracy of the conventional ECG AE criteria.&#10;Methods: The P wave characteristics in the L and G leads were standardized in 27 healthy individuals. The&#10;percentile of 99 was considered as limit of normality for those parameters. These new criteria were evaluated in 117 patients through conventional ECG and the L and G leads. The atrial sizes under the echocardiogram were considered as golden standard for defining the AE. The area under the ROC (receiver operating characteristic) curve (AUC) was used for determining the DA of each parameter.&#10;Results: Conventional ECG presented low DA for detecting the AE. Morris index was the only showing significant DA: AUC 0.57 (95%CI: 0.48-0.66); p=0.03. The inclusion of the P wave >100 ms (L and G) has not increased the DA for detecting left AE compared to the traditional criteria: AUC 0.58 (95%CI: 0.50-0.65) vs. AUC 0.57 (95%CI:0.49-0.65); p=0.80. Including P wave with amplitude >2 mm (L) and/or >3 mm (G) has not increased DA for detecting right AE either: AUC 0.53 (95%CI: 0.46-0.61) vs. AUC 0.53 (95%CI: 0.45-0.60); p=0.31.&#10;Conclusion: Including the P wave in the accessory leads of L and G did not result in increment of DA for&#10;detecting AE.

Dengue is a disease whose clinical manifestations range from asymptomatic infections to a severe disease. There have been some previous reports of myocardial involvement in dengue, but this association has not been completely established.&#10;Methods.&#8195;From January to July of 2011, patients hospitalized with dengue, confirmed through dengue nonstructural protein 1 and/or immunoglobulin M detection, were included in this study and troponin I and N terminal fragment of B-type natriuretic peptide levels were determined. Patients with abnormal biomarkers underwent echocardiography and when any abnormality was detected, they underwent cardiac magnetic resonance imaging.&#10;Results.&#8195;Eighty-one patients were evaluated and 12 patients (15%) presented with elevated biomarker levels. Compared to controls, they had higher leukocyte (P < .001) and platelet counts (P = .005); higher C-reactive protein (P = .02), and a lower viral load (P = .03). There was no difference according to clinical dengue classification; dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome severity; duration of symptoms; or prevalence of secondary infection between the 2 groups. Two patients died secondary to cardiogenic shock before imaging studies. Necroscopic findings were compatible to myocarditis in both, and immunohistochemistry for dengue virus showed increased staining on mononuclear cells located in the myocardial tissue. Of the 10 patients who underwent echocardiography, depressed left ventricular ejection fraction (LVEF) was identified in 1, left ventricular segmental abnormalities with preserved LVEF in 2, and an important pericardial effusion with tamponade in another. Cardiac involvement was confirmed by CMR in these 4 patients.&#10;Conclusions.&#8195;Dengue viruses were shown to cause cardiac disease with clinical manifestations ranging from mild elevation of biomarkers to myocarditis and/or pericarditis.

This study aimed at evaluating the association between cardiac sympathetic denervation and severe ventricular arrhythmia (SVT) in patients with chronic Chagas? cardiomyopathy (CCC). &#10;Background: Cardiac sympathetic denervation is observed in CCC.&#10;Methods: We prospectively investigated patients with CCC and left ventricular ejection fraction (LVEF) > 35% with sustained ventricular tachycardia (SVT-Group, n=15, 61±8 years, LVEF: 51±8%) and patients without SVT or non-sustained ventricular tachycardia (NSVT) on 24-hour Holter monitoring (non-SVT-Group, n=11, 55±10 years, LVEF: 57 ±10%).Patients were submitted to myocardial scintigraphy with 123I-metaiodobenzylguanidine (MIBG) for the evaluation of sympathetic innervation and to resting perfusion with 99mTc-methoxyisobutylisonitrile (MIBI) for the evaluation of myocardial viability. A visual semi-quantitative score was attributed for regional uptake of each radiotracer using a 17-segment LV segmentation model (0 = normal, 4 = absence of uptake). Mismatch defect was defined by segments with MIBI uptake score of 0 or 1, and with MIBG score&#8805;2. &#10;Results: The summed scores of the resting perfusion defects were similar for the SVT group (4.4 ± 5.2) and the non-SVT group (6.9 ± 7.5), p = 0.69. The summed score of MIBG defects was higher for the SVT group (22.4 ± 9.5) than for the non-SVT group (10.9 ± 7.8), p = 0.007. The presence of >3 mismatch defects was strongly associated with the presence of SVT (93% sensitivity, 82% specificity), p=0.0002. &#10;Conclusion: The amount of viable denervated myocardium is related to occurrence of SVT in CCC, suggesting that cardiac sympathetic denervation may participate in the mechanisms of STV in this disease.

The Occluded Artery Trial (OAT) showed no difference in outcomes between percutaneous coronary intervention (PCI) versus optimal medical therapy (MED) in patients with persistent total occlusion of the infarct-related artery 3 to 28 days post-myocardial infarction. Whether PCI may benefit a subset of patients with preservation of infarct zone (IZ) viability is unknown.&#10;&#10;METHODS AND RESULTS: The OAT nuclear ancillary study hypothesized that (1) IZ viability influences left ventricular (LV) remodeling and that (2) PCI as compared with MED attenuates adverse remodeling in post-myocardial infarction patients with preserved viability. Enrolled were 124 OAT patients who underwent resting nitroglycerin-enhanced technetium-99m sestamibi single-photon emission computed tomography (SPECT) before OAT randomization, with repeat imaging at 1 year. All images were quantitatively analyzed for infarct size, IZ viability, LV volumes, and function in a core laboratory. At baseline, mean infarct size was 26% ± 18 of the LV, mean IZ viability was 43% ± 8 of peak uptake, and most patients (70%) had at least moderately retained IZ viability. There were no significant differences in 1-year end-diastolic or end-systolic volume change between those with severely reduced versus moderately retained IZ viability, or when compared by treatment assignment PCI versus MED. In multivariable models, increasing baseline viability independently predicted improvement in ejection fraction (P = .005). There was no interaction between IZ viability and treatment assignment for any measure of LV remodeling.&#10;&#10;CONCLUSIONS: In the contemporary era of MED, PCI of the infarct-related artery compared with MED alone does not impact LV remodeling irrespective of IZ viability.

TheOccludedArteryTrial?ElectrophysiologicalMechanisms(OAT-EP tested the hypothesis that opening a persistently occluded infarct related artery by percutaneous coronary intervention and stenting(PCI) after the acute phase of&#10;myocardia infarction compared with optimal medical therapy alone reduces markers of vulnerability to ventricular arrhythmias.&#10;MethodsandResults?Between April 2003 and December 2005, 300 patients with an occluded native infarct-related artery 3 to 28 days (median,12days) after myocardial infarction were randomized to PCI or optimal medical therapy.&#10;Ten- minute digital Holter recordings were obtained before randomization ,at 30 days, and at 1year.Theprimary end pointwas the change in 1, a nonlinear heart rate variability parameter, between baseline and1year.Major secondary endpoints were the changes in thefiltered QRS duration on the signal-averaged ECG and variability inT-wave morphology (T-wave variability)between baseline and 1year.There were no significant differences in thechanges in&#10;1 (0.04;95%CI, 0.12to0.04),filtered QRS(2.2ms;95%CI, 1.4to5.9ms), orT-wavevariability(3.0 V; 95%CI, 4.8to10.7 V) between the PCI and medical therapy group(medical therapy change minus PCIchange).&#10;Multivariable analysis revealed that the results were unchanged after adjustment for baseline clinical variables and medication treatments during the Holter recordings.&#10;Conclusions?PCI with stenting of a persistently occluded infarct-related artery during these acute phase after myocardial&#10;infarction compared with medical therapy alone had no significant effect on changes in heart rate variability,the time-domain signal-averaged ECG,orT-wave variability during the first year after myocardial infarction.These findings are consistent&#10;with the lack of clinical benefit, including no reduction in sudden death,with PCI for stable patients with persistently occluded&#10;infarct-related arteries afte rmyocardial infarction in the main OAT.