Edna Regina Nakandakare.

Síndrome da hiperquilomicronemia familial (SQF) manifesta-se pela hipertrigliceridemia muito elevada (>880 mg/dL ou 10 mmol/L) e alto risco de pancreatite aguda. Alterações genéticas, principalmente no gene LPL, que codifica a enzima Lipoproteína Lipase (LPL) responsável pela hidrólise dos triglicérides (TG) das lipoproteínas ricas em triglicérides (quilomícrons-QM e lipoproteínas de densidade muito baixa- VLDL) na circulação sanguínea, podem causar hiperquilomicronemia (HQM) com manifestações clinicas desde a infância. Outras variantes foram identificadas em genes que expressam proteínas que atuam na atividade da LPL, entre elas APOC2, APOA5, GPIHBP e LMF1. A frequência da SQF é muito rara devido a herança autossômica recessiva. No entanto, observa-se em alguns indivíduos portadores de variantes em heterozigose nos genes da SQF apresentam hipertrigliceridemia. Análise da atividade plasmática da LPL é uma ferramenta importante na identificação da causa da HTG, porém a medida apresenta grande variabilidade de acordo com o grupo de indivíduos analisados e da metodologia empregada. O objetivo do projeto é avaliar a atividade plasmática da LPL em indivíduos com hipertrigliceridemia e portadores de variantes alélicas em heterozigose nos genes da SQF, utilizando dois métodos. O método convencional que utiliza triglicérides marcado isotopicamente (H3) é considerado o padrão ouro, porém apresenta dificuldades devido necessidades de equipe e áreas regulamentadas para a sua execução. Existem disponíveis comercialmente métodos que utilizam marcadores fluorescentes facilitando a execução, porém analisa somente a atividade total da LPL, não especificando as frações periférica e hepática, necessárias para identificação da alteração circulante. Propomos comparar os dois métodos e avaliar as atividades das frações da LPL utilizando o protocolo de separação do método convencional. Também serão medidas as concentrações plasmáticas das apolipoproteinas C-II, C-II, A-V e E que participam na regulação da atividade plasmática da LPL. Os resultados contribuirão na identificação da etiologia e na conduta terapêutica.

A síndrome da quilomicronemia familiar (SQF) é doença monogênica extremamente rara na população, ocorrendo em cerca de 1:100.000 a 1:1.000.000 de indivíduos. O diagnóstico clínico ocorre entre a infância e o adulto jovem. O acúmulo de quilomicrons (QM) na circulação sanguínea manifesta-se pela hipertrigliceridemia grave (> 880 mg/dL) detectada pela presença do plasma com aspecto leitoso e associa-se a episódios de dores abdominais recorrentes, pancreatite aguda, que pode ser fatal. Os pacientes com quilomicronemia monogênica também podem desenvolver xantomas eruptivos, lipemia retinalis, hepatoesplenomegalia, dor abdominal crônica, náuseas e vômitos. Existem dificuldades no reconhecimento de casos suspeitos de quilomicronemia familiar, na confirmação do diagnóstico, na correta indicação de terapêutica farmacológica e não farmacológica. Além disso, resposta inadequada às terapias, limitações na qualidade de vida, piora das atividades cognitivas, neurológicas e deficiências vitamínicas são observadas ao longo do tempo. Assim, a criação de um registro de SQF irá propiciar o conhecimento da sua prevalência, dos fatores de risco associados, dos aspectos genéticos, psicológicos, de qualidade de vida da SQF em nosso meio, do controle terapêutico, do rastreamento de familiares, e propiciará implementação de políticas públicas visando a redução dessas lacunas.

Em pessoas saudáveis sabe-se que a ingestão de semelhantes quantidades de colesterol resulta em resposta variável na concentração de colesterol nas lipoproteínas plasmáticas atribuída a diferenças individuais na capacidade de absorver colesterol alimentar e também bloquear sua síntese. Essas variações dependem de fatores genéticos desconhecidos e há sugestões serem mais frequentes e determinantes em casos de hipercolesterolemia familial genética, portanto, não atribuídas aos defeitos clássicos de receptores que caracterizam este defeito genético. Na impossibilidade ética de identificar os casos hiper-responsivos ao colesterol alimentar promovendo sua ingestão, propomos reconhecer essas interferências genéticas bloqueando a absorção intestinal de colesterol com o fármaco Ezetimiba que atua no receptor intestinal de absorção de colesterol (NPC1L1). A utilidade prática deste conhecimento é a possibilidade de reduzir a hipercolesterolemia atuando principalmente, na absorção intestinal de colesterol.

Em projeto anterior analisou-se dois grupos distribuídos de acordo com as concentrações de HDL-C no plasma (< 40 mg/dL; 17 homens e 16 mulheres vs > 60 mg/dL; 17 homens e 16 mulheres) após investigação de hábitos alimentares e rigoroso pareamento quanto à idade, gênero e exclusão de vieses como obesidade, diabetes, dislipidemia, abuso de álcool, uso de contraceptivos orais e fármacos que poderiam interferir no metabolismo de lipoproteínas. Evidenciou-se que, em relação aos casos com HDL-C baixo, aqueles com HDL-C elevado apresentaram concentrações plasmáticas de esteróis marcadores de absorção intestinal de colesterol alimentar mais altos, marcadores de síntese de colesterol mais baixos, como também maior sensibilidade à insulina. Além disso, HDL-C elevada foi relacionada a atividades diminuídas de lecitina colesterol aciltransferase (LCAT) e de lipoproteína lipase hepática (LLH), aumentada de lipoproteína lipase periférica (LLP) e da concentração de pré-&#946;-1 HDL, não havendo diferenças entre os grupos quanto às atividades de ?phospholipid transfer protein? (PLTP) e ?cholesteryl ester transfer protein? (CETP) que regulam o metabolismo das lipoproteínas e o sistema de transporte reverso de colesterol via HDL. Por não se tratar de investigação prospectiva e estar limitada a casuística insuficiente e medida da aterosclerose pouco sensível, não era objetivo desse estudo relacionar tais parâmetros com intensidade da aterosclerose. Respostas a estas indagações serão agora possíveis pelo Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil); trata-se de uma coorte financiada pelo Ministério da Saúde e o da Ciência e Tecnologia com 15.105 participantes com idade entre 35-74 anos, recrutados em seis universidades brasileiras, com o intuito de identificar fatores de risco para doença cardiovascular e diabetes. Os exames de linha de base foram realizados em 2.008/10. Em uma amostra de 5.000 participantes do centro de São Paulo foram realizados para medida de grau de aterosclerose (FAPESP # 2011/12256-4) exames de ultrassonografia de carótidas e escore de cálcio, sendo que em 1.680 participantes, também a angiotomografia coronariana. O ELSA-Brasil possui uma coleção de material biológico que permitirá que projetos com valor científico previamente testado possam ser viabilizados no contexto de mais de 3.000 variáveis explicativas, além da oportunidade em avaliar a incidência de doenças pelo desenho longitudinal do Estudo. Nesse projeto investigaremos em 1680 participantes, se o grau de aterosclerose, identificado pelos parâmetros acima mencionados, relaciona-se a sensibilidade à insulina e aos esteróis plasmáticos marcadores de síntese e de absorção intestinal de colesterol.

A restrição alimentar de cloreto de sódio prejudica o metabolismo de lípides e carboidratos. A associação da hiperlipidemia e a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) aceleram o desenvolvimento da aterosclerose. A sinalização desencadeada pela angiotensina (ANG II) a partir do receptor (AT1) resulta na maior infiltração de lípides na parede arterial, geração de espécies reativas de oxigênio, produtos avançados de glicação e mediadores inflamatórios, adesão de monócitos nas células endoteliais e captação de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) oxidadas por macrófagos. No presente estudo, camundongos knockout para o receptor de LDL serão alimentados, desde o desmame, com ração hipossódica (0,15% de NaCl), ou ração normossódica (1,27% de NaCl). Ao completarem 2,5 meses de idade, será realizada a inserção de clipe na artéria renal para a indução de hipertensão renovascular. O tratamento com fármacos anti-hipertensivos (losartana- 20 mg/Kg/dia ou hidralazina- 15 mg/Kg/dia) será realizado em dois grupos de animais hipertensos em dieta hipossódica. Desta forma, serão formados seis grupos experimentais: Hipertenso Normossódico, Hipertenso Hipossódico, Hipertenso Hipossódico + losartana, Hipertenso Hipossódico + hidralazina, Normotenso Hipossódico, e Normotenso Normossódico. Ao completarem 5 meses de idade, os seguintes parâmetros serão mensurados: pressão arterial, excreção urinária de sódio em 24 h, concentração plasmática de triglicérides, colesterol, ácidos graxos livres e aldosterona. No arco aórtico serão analisadas a infiltração lipídica, expressão de ANG II e dos receptores AT1, de LDL oxidada (LOX-1) e CD-68. Assim, será possível avaliar o efeito da restrição alimentar crônica de sal no início da formação da aterosclerose em modelo animal de hipertensão e hiperlipidemia e o efeito da inibição do SRAA.

As modificações de lipoproteínas desempenham importante papel no desenvolvimento precoce da aterosclerose no diabete melito. A glicoxidação de LDL provoca maior acúmulo de colesterol nos macrófagos da parede arterial e desencadea a ativação fatores que levam ao aumento dos processos oxidativos, inflamatórios e disfunção endotelial. No entanto, a formação e a progressão da placa aterosclerótica depende do equilíbrio entre a entrada e a remoção de colesterol na parede arterial. A HDL é reconhecidamente um fator protetor, sendo sua concentração inversamente relacionada ao risco de doença cardiovascular. Seu efeito antiaterogênico deve-se à sua atuação no transporte reverso de colesterol, processo pelo qual o colesterol é removido das células periféricas e transportado ao fígado onde é catabolizado, além de suas propriedades antioxidantes e antiinflamatórias. No diabete melito, o balanço de colesterol em macrófagos, conseqüente da inter-relação entre as ações aterogênicas e antiaterogênicas das LDL e HDL, respectivamente, não foi demonstrado na literatura. Deste modo, neste estudo, pretende-se avaliar o balanço de colesterol em macrófagos J774 mediante a incubação conjunta de LDL e HDL isoladas de indivíduos portadores de diabete melito tipo 2 mal compensados e controles saudáveis.

Produtos avançados de glicação (AGE) associam-se com o desenvolvimento da aterosclerose no diabete melito. Macrófagos submetidos à glicação avançada apresentam redução acentuada do efluxo de colesterol, em virtude da redução dos receptores de HDL (ABCA-1 e ABCG-1). Não obstante, aumentam os receptores que favorecem o influxo de lipoproteínas modificadas. O gerenciamento na formação seletiva de derivados oxigenados do colesterol (óxidos de colesterol) pode caracterizar diferentes vias de evolução dos macrófagos para se transformarem em células espumosas; neste aspecto considera-se a atuação distinta destes compostos sobre o acúmulo de colesterol celular, estresse oxidativo e apoptose, bem como, indução da expressão de receptores de HDL ligados ao efluxo de colesterol. Até o momento, não é conhecida a ação intracelular dos AGE sobre a distribuição de óxidos de colesterol, os quais podem ser os mediadores do aumento do estresse oxidativo e alterações no fluxo de lípides descritas em função da glicoxidação. O objetivo deste estudo é avaliar a influência da glicação avançada celular e da HDL sobre a distribuição seletiva de óxidos de colesterol em macrófagos e sua associação com o estresse oxidativo. Os achados serão importantes para detalhar os mecanismos que regulam o fluxo de lípides celulares e que podem determinar a progressão da aterosclerose em situações de estresse carbonila, como são o diabete melito, a uremia e a inflamação.

De acordo com ensaios populacionais a concentração das HDL no plasma é inversamente relacionada à incidência de doença vascular coronariana de maneira muito mais significativa do que a elevação da LDL como fator de risco. Embora os mecanismos de aterogenicidade destas últimas tenham sido minuciosamente elucidados in vitro e in vivo, não se sabe qual é o principal mecanismo antiaterogênico conferido pela HDL. Uma possibilidade é sua participação no transporte reverso de colesterol (TRC), sistema pelo qual colesterol dos tecidos periféricos, incluindo o da íntima arterial, é captado pelo fígado e secretado na bile. Tendo em vista a premissa que o controle do metabolismo corpóreo de colesterol deve: 1) variar muito mais em função da concentração no plasma humano da HDL do que da LDL; 2) que os linfomonócitos do sangue refletem a síntese corpórea de colesterol, e 3) que esta tem relação inversa com a absorção intestinal de esteróis, a presente proposta objetiva medir a repercussão da concentração no plasma da HDL e suas frações sobre a economia do colesterol corpóreo medida como: 1) expressão de receptores celulares que transportam colesterol através da membrana plasmática; 2) componentes bioquímicos críticos na regulação da produção celular de colesterol; 3) marcadores no plasma da síntese corpórea e da absorção intestinal de colesterol. Para isto mediremos os parâmetros que regulam metabolismo do colesterol em linfo-monócitos frescos do sangue e os esteróides plasmáticos marcadores de síntese (latosterol/desmosterol) e de absorção intestinal (fitoesteróis/colestanol). Relacionaremos estes parâmetros com o grau de aterosclerose medido por ultrassonografia de carótidas por eco-doppler.

Mediadores inflamatórios alteram o perfil de lípides plasmáticos e celulares, favorecendo o acúmulo de colesterol em células da parede arterial. Parte desses eventos decorre do prejuízo na expressão de receptores de HDL que medeiam o efluxo de lípides celulares e contribuem para prevenção da aterosclerose. No diabete melito, a inflamação é um evento corrente, condicionada em grande parte à ação dos produtos avançados de glicação (AGE). Tais produtos, mediante interação com os receptores de AGE (RAGE) elevam a expressão de citocinas pró-inflamatórias e podem, sinergicamente, agravar o acúmulo de lípides celulares e prejudicar o fluxo de colesterol ao longo do transporte reverso. O objetivo deste estudo é avaliar a influência da glicoxidação de macrófagos, induzida pelo tratamento com açúcares dicarbonila ou albumina-AGE, sobre a secreção de citocinas, ao longo do tempo e sua relação com o efluxo de colesterol, mediado por HDL. Os resultados nos permitirão uma melhor compreensão dos mecanismos celulares que envolvem a participação dos produtos avançados de glicação como estímulo para a expressão de mediadores inflamatórios e o impacto sobre o fluxo de lípides celulares.

Modificações no metabolismo das lipoproteínas provocadas pela glicose têm sido apontadas como importante causa para o acúmulo de colesterol em macrófagos e, conseqüentemente na predisposição para complicações macrovasculares. No diabete melito, as alterações no transporte reverso do colesterol são controversas. A capacidade de remoção do colesterol celular pelas HDL glicadas in vitro está reduzida em alguns estudos, enquanto que em outros não se mostram alterações. Em estudo recente utilizando HDL de diabéticos descompensados observou-se menor capacidade de remover o colesterol de macrófagos de peritônio de camundongo, enriquecidos com colesterol, porém a HDL glicada in vitro não diferiu da HDL controle. Evidências demonstram que alterações na composição da HDL, em lípides e proteínas, podem contribuir para a redução da remoção do colesterol. O fluxo de colesterol entre as células e HDL depende, entre outros fatores, do conteúdo de colesterol e fosfolípides do aceptor e da membrana celular. Propomos analisar a composição de fosfolípides da HDL isoladas de pacientes portadores de diabete tipo 2 mal controlado.

Estudo multicêntrico randomizado, duplo cego, para avaliar em 20 pacientes hipercolesterolêmcios primários a eficácia e segurança da combinação de ezetimibe e sinvastatina nas doses diárias (mg/mg), respectivamente, de 10/10,10/20,10/40 ou 10/80, com uso de sinvastatina isolada nas doses diárias de 10,20,40 ou 80mg, como também com uso de ezetimibe isolada 10 mg/dia, ou ainda, placebo, administrados uma vez ao dia por 12 semanas. Os pacientes serão instruídos a seguir desde o início regime alimentar preconizado pela National Cholesterol Education Program dos EUA para a redução da colesterolemia.

O trabalho propõe avaliar o comportamento de conhecidos fatores de risco para aterosclerose precoce em pacientes hipertensos submetidos a dieta pobre em sal, em comparação à dieta normosódica (n=40). Isto decorre da controvérsia quanto ao benefício da restrição em sal sobre a doença vascular coronariana, embora ocorra quanto a risco de doença vascular cerebral. Entre as possibilidades para este resultado indesejável estão os potenciais efeitos adversos da dieta na composição das lipoproteínas do plasma, em fatores de coagulação, resistência à insulina e reatividade vascular medidos em jejum. Considerando-se que há indicações de que alguns destes fatores, notadamente a composição das lipoproteínas, significam risco cardiovascular mais evidente quando mensurados na fase alimentar, esta possibilidade será investigada em hipertensos leves a moderados (n=40) na restrição salina (40mmol/dia) e na dieta normal em sal (150mmol/dia) mantida por períodos de duas semanas cada.