Edwaldo Edner Joviliano.

IMPLEMENTAÇÃO DE PROTOCOLO DE PREVENÇ?ÅO DO TEV NO HCFMRPUSP. PROJETO DE MESTRADO PROFISSIONALIZANTE

Projeto Mestrado

Projeto de orientção de doutorado com o aluno Breno Pineiro Rossoni

Orientação de doutorado

Trata-se de um estudo observacional, prospectivo, multicêntrico, nacional sobre o tratamento endovascular dos aneurismas de aorta com dispositivos ORTIC da Inside Medical.
Pacientes maiores de 18 anos, submetidos à correção endovascular de aneurisma de aorta torácica, abdominal e/ou ilíacas que atendam os critérios de inclusão e exclusão e consintam com o estudo.
Serão coletados dados pré-operatórios, cirúrgicos e de seguimento pós-operatório.
O período de coleta será de 12 meses. É desejável incluir 150 pacientes.
O seguimento será de um ano do implante, podendo ser estendido para dois anos.
Não haverá necessidade de nenhuma consulta ou intervenção extra.

INTRODUÇÃO: O aneurisma de aorta abdominal (AAA) é uma importante causa de morbimortalidade na população idosa. Atualmente a única forma de prevenir a rotura e o óbito relacionado ao AAA é a intervenção cirúrgica. O tratamento endovascular está associado a menor morbimortalidade que o tratamento convencional, no entanto, necessita de um seguimento com exames de imagem para confirmação da exclusão do saco aneurismático ao longo do tempo. A formação de um aneurisma é um processo multifatorial complexo, envolvendo a remodelação destrutiva do tecido conjuntivo em todo o segmento afetado da parede da aorta. Este processo envolve uma inflamação crônica local, uma diminuição no número de células do músculo liso da túnica média, e fragmentação da matriz extracelular da aorta. OBJETIVO: Avaliar as concentrações plasmáticas de marcadores inflamatórios (IL-1, IL-6, IL-8, IL-17, IFN-gama e TGF-ß) e marcadores da degradação da matriz extracelular (MMP-9, MMP-2 e peptídeos de elastina) em pacientes submetidos à correção endovascular de AAA correlacionando-as com o surgimento de vazamentos e/ou alterações na morfometria do saco aneurismático. Além disso, caracterizar os microRNAs envolvidos na fisiopatologia do AAA e a reposta dos mesmos ao tratamento endovascular. MATERIAL E MÉTODOS: 50 pacientes selecionados no ambulatório de Cirurgia Vascular do HCFMRP-USP serão submetidos à correção endovascular de AAA. Estes pacientes realizarão exames de vigilância (tomografia ou ressonância) em três momentos: 1, 6 e 12 meses após o procedimento cirúrgico, objetivando a investigação de vazamentos e/ou alterações na morfometria do saco aneurismático, além de dosagens de marcadores inflamatórios e de MicroRNAs no pré e pós operatórios (1, 6 e 12 meses). Como grupo controle serão selecionados 40 pacientes não portadores de AAA os quais terão uma dosagem única dos mesmos marcadores avaliados no grupo estudo. 

Palavras-chaves: Aneurisma de aorta abdominal, correção endovascular de aneurisma de aorta abdominal, MicroRNAs, marcadores inflamatórios.

A angioplastia transluminal periférica com o uso de stents impregnados por carbono tem se tornado uma opção viável para o tratamento da DAOP em casos específicos, (sobretudo em casos de estenoses críticas e recanalizações) apesar da reincidência de estenose ainda ser significativa em determinados casos. Estudos in-vitro mostram a maior biocompatibilidade sanguínea de materiais impregnados por carbono, utilizadas em procedimentos cardiovasculares (Fedel et al, 2010 ). Em modelos animais, há evidências que sustentam a hipótese de que os stents de nitinol impregnados com carbono possuem maior biocompatibilidade e produzem menor reação inflamatória, resultando em menores índices de re-estenoses que os stents não impregnados com carbono. (Prunotto et al, 2005 ). A re-estenose é um fator relativamente comum de falha do procedimento, principalmente no leito vascular periférico. Diversos fatores foram correlacionados com o processo fisiopatológico da reestenose, sendo que há evidente presença de um processo inflamatório crônico onde estão envolvidos a produção de moléculas pró inflamatórias, migração e ativação celulares e produção excessiva de matriz extracelular. O recrutamento e a proliferação de miofibroblastos e a síntese de proteínas da matriz extracelular são os determinantes da formação de neoíntima hipertrófica, com espessamento da parede vascular e redução do lúmen do vaso. O sistema calicreína-cinina desempenha diversos efeitos diretos e indiretos sobre as células e mediadores celulares envolvidos no processo inflamatório. Além disso, o endotélio vascular está diretamente envolvido principalmente como regulador da produção de óxido nítrico através da ação da óxido nítrico sintase. Já foi demonstrado, da mesma forma, que a matriz extracelular (ECM) desempenha um papel fundamental no funcionamento adequado de diferentes tecidos e órgãos no corpo humano, incluindo coração e vasos. Mudanças no ECM ocorrem na patogênese de muitas alterações cardiovasculares dentre elas a re-estenose pós angioplastia. As metaloproteinases da matriz (MMP) e seus inibidores (inibidores teciduais das metaloproteinases, TIMPs) são fundamentais no remodelamento da ECM tanto em condições fisiológicas quanto patológicas. Desta forma as MMPs tem um importante papel em doenças cardiovasculares como a aterosclerose e reestenose. As citocinas são proteínas secretadas pelas células da imunidade natural e adquirida. Podem ser produzidas em respostas a diferentes microorganismos e outros antígenos, além de estimular respostas diversas das células envolvidas na imunidade e inflamação. OBJETIVO: Estudo do processo inflamatório subjacente ao processo de reestenose, através da dosagem dos componentes do sistema da calicreína-cinina, óxido nítrico, IL-6, IL-8, TNF-α, TGF-β1, PCR, hemograma, atividade das metaloproteinases e perfil celular . Correlaciona-lós com os achados clínico-radiológicos. MATERIAL E MÉTODOS: 40 pacientes selecionados no ambulatório de Cirurgia Vascular do HCFMRP-USP serão submetidos a angioplastia transluminal periférica com stent impregnado por carbono do segmento femoro-poplíteo para tratamento de DAOP. Estes pacientes realizarão exames de vigilância (ultrassom e/ou arteriografia) em 6 meses após o procedimento cirúrgico/clínico, objetivando a investigação de re-estenose, além de dosagem dos componentes do sistema da calicreína-cinina, óxido nítrico, IL-6, IL-8, TNF-α, TGF-β1, PCR, hemograma, atividade das metaloproteinases pré, pós operatórios e 6 meses após. Os próprios pacientes serão utilizados como grupo controle baseados nas dosagens pré operatórias.

INTRODUÇÃO: A doença aterosclerótica permanece como a principal causa de morte nos países ocidentais. Caracteriza-se por um processo inflamatório e degenerativo no qual ocorre acúmulo de células, fibras da matriz, lipídeos e detritos teciduais na íntima, podendo levar a um estreitamento da luz e obstrução do fluxo sanguíneo ou em ulceração, embolização e trombose. As citocinas são proteínas secretadas pelas células da imunidade natural e adquirida. Podem ser produzidas em respostas a diferentes microorganismos e outros antígenos, além de estimular respostas diversas das células envolvidas na imunidade e inflamação. A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) é caracterizada pelo depósito de gordura, cálcio e outros elementos na parede arterial, reduzindo seu calibre e trazendo um déficit sanguíneo aos tecidos irrigados por elas. A angioplastia transluminal periférica com o uso de stents revestidos tem se tornado uma opção viável para o tratamento da DAOP em casos específicos (sobretudo em casos de estenoses críticas e recanalizações) apesar da reincidência de estenose ainda ser significativa em determinados casos. OBJETIVO: Avaliar as concentrações plasmáticas de IL-6, IL-8, TNF-α, TGF-β1 e PCR como preditores da redução luminal e severidade de reestenose em pacientes submetidos a intervenção percutânea periférica, 6 meses e 1 ano após a implantação de stents revestidos. MATERIAL E MÉTODOS: 40 pacientes selecionados no ambulatório de Cirurgia Vascular do HCFMRP-USP serão submetidos a angioplastia transluminal periférica com stent do segmento ilíaco-femoro-poplíteo para tratamento de DAOP. Estes pacientes realizarão exames de vigilância (ultrassom e/ou arteriografia) em 6 meses após o procedimento cirúrgico/clínico, objetivando a investigação de re-estenose, alem de dosagens de citocinas, PCR e hemograma no pré, pós operatórios e 6 meses. Os próprios pacientes serão utilizados como grupo controle baseados nas dosagens pré operatórias.

Avaliar as concentrações plasmáticas de IL-6, IL-8, TNF-α, TGF-β1 e PCR, alem do hemograma, como preditores da redução luminal e severidade de reestenose em pacientes portatores de doença arterial obstrutiva periférica do segmento iliacofemuropopliteo submetidos a intervenção percutânea periférica, 6 meses e 1 ano após a implantação de stents.

ACST-2 é um estudo simples, extenso, randomizado, que compara endarterectomia carotídea (CEA) versus angioplastia carotídea com stent (CAS) para prevenção de AVC. Pretende maximizar o recrutamento com o mínimo de exigência de cada colaborador. Sua rotina pode ser facilmente integrada a rotina do centro realizador, pois a necessidade de informações na randomização, sobre o procedimento e no retorno após 1 mês são pequenas. O seguimento anual será organizado pelo escritório do ACST. Os formulários de randomização e do retorno após um mês do procedimento são os únicos a serem preenchidos pelo médico. O estudo é internacional e randomizará pacientes com estenose assintomática onde a intervenção já foi indicada e (através de angioressonância ou angiotomografia ou outra forma de arteriografia) os dois procedimentos podem ser realizados naquele paciente pelas características anatômicas, mas existe dúvida importante na indicação de CEA ou CAS, compartilhada entre o médico e o paciente. Metade do indivíduos será randomizada para CEA e metade para CAS, analisados através de intention-to-treat, serão seguidos por pelo menos 5 anos (principalmente pelo correio). Baseado no critério da dúvida e recrutamento em larga escala espera-se um grupo heterogêneo de pacientes. Este aspecto aumenta o valor clínico do estudo e poderia tornar possível determinar se os efeitos da CEA/CAS são influenciados por certas características dos pacientes. A hipótese principal seria de que a angioplastia carotídea poderia ser considerada como de rotina, assim como a endarterectomia, para tratamento de pacientes assintomáticas com estenose carotídea com indicação de intervenção.

Estudo duplo cego, randominzado, controlado por placebo, de grupos paralelos, de eficácia e segurança de 4 administrações de XRP0038/NV1FGF 4 mg AA cada duas semanas sobre amputação ou qualquer morte em pacientes com isquemia crítica de membro com lesões cutâneas.

Estudo experimental em modelo animal (coelhos) com isquemia reperfusão" in vivo" e estudo farmacológico das artérias "in vitro"