Aylene Emilia Moraes Bousquat.

As regiões de saúde do Baixo Amazonas e do Tapajós apresentam condiçõescríticas em relação à morbimortalidade por doenças crônicas e da saúde materno-infantil einsegurança alimentar, além de agravos de saúde bucal. As condições socioambientaistambém são graves, em relação ao saneamento básico e os conflitos ambientais enfrentados,com danos adicionais à saúde. Os maiores desafios são as desigualdades na distribuição dosserviços de saúde, concentrados nas áreas urbanas, somadas à carência de estratégias,inovações digitais, sociais e investimentos para oferta de serviços de saúde nestaslocalidades. O objetivo deste projeto é contribuir para o fortalecimento da APS comocoordenadora do cuidado e organizadora da Rede de Atenção nas Regiões de Saúde doBaixo Amazonas e Tapajós, ampliando e qualificando o cuidado ofertado nas linhas decuidado de saúde materno-infantil, saúde bucal, e de usuários com condições e agravos nãotransmissíveis, através do uso de tecnologias digitais e sociais que considerem asparticularidades territoriais, culturais e sociais existentes. Tecer as linhas do cuidado integralà saúde na região Amazônica é criar soluções customizadas, social e culturalmente aceitas,para os problemas de saúde. Diversas e diferentes mãos são necessárias para este tecer: asdas populações, trabalhadores da saúde, movimentos sociais, gestores e pesquisadores. Estetecer contribuirá para fortalecer a APS como coordenadora do cuidado, organizadora dasRegiões e Redes de Saúde (RAS), em articulação com a Atenção Especializada-AE, o quediminuirá a fragmentação do cuidado e fortalecerá a RAS. A participação da comunidade naconstrução das linhas de cuidado levará à concepção de novos modelos de serviçossustentáveis, que se ajustem aos orçamentos. O projeto está em consonância com aperspectiva de qualificação e melhoria do acompanhamento em saúde, atendendo à demandae aos esforços em esfera estadual e municipal, propondo o uso de tecnologias em linhas decuidado prioritárias que visam transpor as fragilidades de acesso e acompanhamentoidentificadas no âmbito de saúde na Amazônia, reduzindo iniquidades Ademais, as soluçõestecnológicas serão desenvolvidas por meio de design centrado no usuário, de modocolaborativo e iterativo com profissionais de saúde e usuários de serviços, com capacidadede adaptação, retroalimentado pelas equipes de saúde às metas estabelecidas no plano decuidado dos usuários e de avaliação da satisfação com os aplicativos. Em consonância àsdiretrizes do SUS, o desenvolvimento de um polo de Telessaúde nestas regiões permitirá,ainda, a qualificação dos deslocamentos dos usuários à rede de referência e trará benefíciosna qualificação e segurança dos usuários e dos profissionais de saúde, traduzidos emmelhorias dos níveis de saúde.

As populações de áreas rurais remotas enfrentam grandes desafios ao acesso de bens/serviços públicos. Assegurar a equidade neste acesso é um enorme desafio para o SUS, pois o rural engloba grande variedade de inserções socioespaciais e riqueza de diferentes modos de vida. Assim, nosso foco recai em uma parcela importante da população rural, a População das Águas, que possui um modo bastante rico de se relacionar com a Natureza. Os ribeirinhos têm seu acesso moldado por via fluvial, onde rios e igarapés se alteram em função do ciclo das águas. As Equipes Ribeirinhas/Fluviais, um modelo inovador de atenção itinerante, ainda gera dúvidas sobre as adaptações necessárias no longo prazo e não alcança a todas as populações das águas. A continuidade do cuidado, a suficiência de financiamento, a interculturalidade, as práticas sustentáveis e especialmente a garantia de acesso aos demais níveis do sistema, são questões a serem estudadas. Há uma importante lacuna de conhecimento sobre o acesso/qualidade dos serviços de saúde oferecidos, que por um lado é muito vulnerável e por outro, tem tanto a ensinar. Objetivo geral: caracterizar, analisar e discutir a organização da atenção à saúde ofertada às Populações das Águas, tendo como norte a equidade. O referencial teórico inclui: i) as contribuições de Bourke/teoria Estrutural de Giddens, com dimensões essenciais à atuação da saúde rural e os estudos de Milton Santos; ii) análise multidimensional e multinível (política, estrutura e organização), na escala região de saúde, de Viana. Pretende-se caracterizar as regiões de saúde em que vivem, realizar censo estrutural e das práticas das equipes, estudos de caso contrastando tipos de equipe; observação participante e entrevistas, e construção conjunta de matriz de componentes essenciais de organização. Espera-se contribuir para a formulação de políticas que diminuam as injustiças históricas vivenciadas, rumo a um sistema de saúde equânime, integral e que garanta o direito à saúde.

Projeto Censo Nacional das Unidades Básicas de Saúde do Sistema Único de Saúde.As atividades de avaliação da Atenção primária à saúde são imprescindíveis para o desenvolvimento e planejamento de ações para melhoria do acesso, qualidade e equidade na APS e no SUS. Este projeto pretende apoiar a realização de Censo Nacional das Unidades Básicas de Saúde (UBS) do Sistema Único de Saúde, por iniciativa da SAPS/MS. O Censo destacará as condições de infraestrutura das UBS, a composição das equipes de ESF/eAP, a disponibilidade de métodos diagnósticos, processos de trabalho e escopo de práticas das equipes, com vistas a orientar políticas de retomada das diretrizes da universalidade, integralidade, equidade e participação social na APS.A Rede de Pesquisa em APS da Abrasco está apoiando a realizaccao um estudo transversal censitário de UBS de abordagem quantitativa, em um universo de cerca de 50 mil Unidades Básicas de Saúde registradas no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e em atividade em março de 2024. Para o Censo será utilizado um questionário online respondido por um responsável pela UBS. O questionário é composto por dimensões, categorias, indicadores e questões para caracterizar: condições de infraestrutura, composição das equipes (ESF, ESB, eMulti), processos de trabalho, disponibilidade de métodos diagnósticos e escopo de práticas das equipes, integração à rede de serviços, participação social, entre outros.O instrumento de coleta de dados do Censo das UBS reflete os princípios do SUS, os atributos e diretrizes da APS e, principalmente, os atributos da Estratégia Saúde da Família, expressos nas dimensões e componentes do instrumentoO Censo utilizará uma plataforma eletrônica hospedada em sítio eGestor do Ministério da Saúde, capaz de coletar e armazenar os dados registrados pelos participantes. A plataforma foi desenvolvida por equipe técnica da SAPS e a adaptação eletrônica do questionário do Censo foi apoiada pela equipe de pesquisadores vinculada à Rede de Pesquisa em APS da ABRASCO.A coleta de dados por meio de formulário eletrônico hospedado em plataforma online do Ministério da Saúde está prevista para ocorrer durante dois meses e contará com a participação de facilitadores estaduais, assistentes de pesquisa e animadores criteriosamente selecionados e capacitados para as atividades.O responsável pelo preenchimento do instrumento na UBS será designado pela SMS e terá acesso por senha à plataforma online no eGestor- Gerencia APS. O tempo médio estimado para completar o instrumento é de aproximadamente 2 horas. A coleta de dados em cada unidade da federação será incentivada e monitorar o andamento das atividades por facilitadores animadores da Rede de Pesquisa em APS.Ao término do trabalho de campo, a equipe de pesquisa apoiará a SAPS nas atividades de processamento e edição do banco de dados do Censo, com destaque para a completude e consistências das variáveis coletadas, edição de rótulos e categorias das variáveis e edição final do banco de dados. Em continuação, serão realizadas as análises de dados do Censo, segundo dimensões e componentes do instrumento e a elaboração de relatórios técnicos com recortes regionais e estaduai

The objective of this project is to support PAHO/WHO (HSS/HS) in writing a regional analysis of the implementation of PHC approaches and improvement in selected countries of Americas - Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador, Paraguay, Peru y Uruguay - including a consolidation of regional PHC information and data based on the Primary health care measurement framework and indicators: monitoring health systems through a primary health care lens. As part of the Primary Health Care Performance Initiative grant agreement between WHO and the Bill Melinda Gates Foundation, PAHO/WHO (HSS/HS) seeks to support its Member States to strengthen capacities to assess, track and monitor PHC to make progress towards the achievement of universal access to health, universal health. The project coordination was carried out by Patty Almeida, Aylene Bousquat and Ligia Giovanella

Apesar de ainda haver muito a ser compreendido e definido sobre a Covid longa, a escala
absoluta da pandemia e seu impacto desproporcional nas comunidades vulneráveis em todo o
mundo deixam claro que ela representa desafios substanciais para os serviços de saúde e corre
o risco de exacerbar ainda mais as desigualdades na saúde. No Brasil, país fortemente afetado
pela pandemia de Covid-19, ainda se conhece muito pouco sobre a prevalência, características
e demandas colocadas para o sistema de saúde pela Covid longa, embora se estime que elas
representem uma elevada carga para o Sistema Único de Saúde (SUS). Este projeto tem como
perspectiva estudar a Covid longa em pacientes que foram hospitalizados no SUS durante a
fase aguda da Covid-19, buscando apreender características e fatores associados à síndrome,
efeitos na capacidade funcional, qualidade de vida relacionada à saúde dos pacientes e outros
desfechos, necessidades, demandas, acesso e uso de serviços de saúde. O desenho proposto é
de um estudo de coorte ambidirecional, no sentido de potencializar a captura de dados
retrospectiva e prospectivamente. A população de pesquisa é constituída pelas pessoas com
pelo menos 18 anos hospitalizadas por Covid-19 no SUS. Foi projetado um plano amostral
estratificado e conglomerado de representatividade nacional, contemplando 300 pacientes de
30 unidades de saúde em cada uma das macrorregiões do país. Por razões pragmáticas, este
projeto se centrará na realização do estudo nas regiões Norte e Sudeste do país. A partir da
seleção de pacientes e sua autorização para participação no estudo, deverão ser buscados os
dados relativos à internação por Covid-19 nos prontuários do hospital em que estiveram
internados. O seguimento desses pacientes deverá contemplar até quatro entrevistas,
realizadas aos 6, 12, 18 e 24 meses após o início de sintomas da Covid-19. As análises dos
dados deverão propiciar uma visão abrangente sobre a Covid-longa e suas demandas no SUS.

Trata-se da segunda onda de pesquisa realizada em 2020. A pandemia da Covid-19 é um desafio sem precedentes para a ciência, para os sistemas de saúde e para a sociedade, cobrando respostas rápidas e diversas. Dentro dos inúmeros desafios dos sistemas de saúde é crucial que se discuta o papel da Atenção Primária à Saúde (APS/AB) neste enfrentamento. A preocupação sobre a resposta do sistema de saúde tem estado centrada nos serviços hospitalares, com debates sobre a contabilidade de leitos hospitalares e de UTIs, entre outros. Sem retirar a importância da adequada estruturação da atenção especializada voltada aos casos mais graves de Covid-19, é preciso alertar que, no âmbito dos cuidados primários de saúde, muito pode e precisa ser feito. A reorganização dos serviços de APS/AB também é imperativa, uma vez que a maioria dos casos infectados serão assintomáticos ou apresentarão formas leves da doença, com indicação de isolamento domiciliar, ou seja, deverão ser monitorados pela APS/AB e encaminhado a outros níveis do sistema, se for necessário. Ademais, em inúmeros municípios brasileiros o único serviço de saúde disponível são as UBS, o que reforça esta preocupação. Neste cenário insere-se a presente pesquisa que é coordenada por professores da USP, Fiocruz, UFSC, UFMG e UFPEL e é uma iniciativa da Rede de Pesquisa em Atenção Primária da Abrasco, contando com o financiamento da OPAS. 
Objetivo: identificar os principais constrangimentos e as estratégias de reorganização da APS/AB utilizadas pelas Equipes de APS/AB/AB no enfrentamento da COVID-19 nos municípios brasileiros, para orientar a formulação de recomendações de iniciativas mais adequadas a diferentes contextos com base nas experiências e nas dificuldades enfrentadas. Metodologia: o cenário da pandemia cobra que os tempos usualmente alargados da pesquisa científica sejam ajustados e compatibilizados com as necessidades prementes da população e do SUS. Desta forma pretende-se realizar survey on line com uma amostra de 945 UBS. Serão colhidas informações sobre: estrutura física da UBS e recursos disponíveis de conectividade; equipamentos de proteção individual; insumos básicos para o atendimento de usuários com quadros de Covid-19; processo de reorganização para o cuidado a usuários com quadro de Covid-19; estratégias de manutenção das ações usualmente realizadas na UBS; uso de teleconsulta, telessaúde e telemonitoramento; características do acesso a rede secundária e terciária nos casos que necessitam de cuidados clínicos mais intensivos; ações de vigilância nos territórios e o processo de vacinação contra a Covid-19. Os resultados da pesquisa serão consolidados, analisados e sintetizados para orientar a formulação de recomendações de iniciativas mais adequadas aos diferentes contextos nacionais, com base nas experiências e nas dificuldades encontrados

A garantia da oferta de serviços de saúde em áreas rurais e distantes dos
centros urbanos persiste como um grande desafio para os sistemas de saúde no século XXI. Este problema fica ainda mais evidente no cenário da pandemia da COVID-19. Com esta preocupação em mente, o lócus de análise desta pesquisa são os 323 municípios considerados rurais e remotos brasileiros(MRR), nos quais vivem quase 4 milhões de cidadãos. Estes municípios conjugam características que amplificam o potencial devastador do novo Coronavírus: presença de populações vulneráveis; oferta insuficiente de serviços de saúde especialmente de nível secundário e terciário; grande distância de centros urbanos com maior densidade tecnológica; redes regionais de saúde incipientes. Objetivo: analisar
as iniciativas desenvolvidas nos municípios rurais e remotos para o
enfrentamento à COVID-19, visando auxiliar na construção de práticas mais sustentáveis e adequadas a esses territórios durante e após a pandemia. Metodologia: o enfoque metodológico se apoia no instrumental de análise de políticas públicas, desdobrado em uma análise multidimensional, que considerará os condicionantes políticos, estruturais e organizativos dos MRR e das Redes de Saúde Regionais envolvidos na resposta à pandemia. Pretende-se também elaborar uma proposta preliminar de sugestões de intervenção a partir de uma revisão de escopo da literatura. A pesquisa terá duas etapas. Ao final da primeira etapa, pretende-se elaborar uma tipologia das respostas do enfrentamento à pandemia identificadas. Na segunda etapa são previstos
estudos de caso com visita a 12 MRR, divididos entre os que apresentaram
maior protagonismo e inovações com resultados positivos no enfrentamento ao COVID-19 e aqueles com maiores dificuldades. Resultados esperados: a pesquisa fornecerá dados novos para informar as políticas de saúde no enfrentamento da pandemia em áreas de extrema vulnerabilidade social contribuindo para intervenções mais efetivas.

A pandemia da Covid-19 é um desafio sem precedentes para a ciência, para os sistemas de saúde e para a sociedade, cobrando respostas rápidas e diversas. Dentro dos inúmeros desafios dos sistemas de saúde é crucial que se discuta o papel da Atenção Primária à Saúde (APS/AB) neste enfrentamento. A preocupação sobre a resposta do sistema de saúde tem estado centrada nos serviços hospitalares, com debates sobre a contabilidade de leitos hospitalares e de UTIs, entre outros. Sem retirar a importância da adequada estruturação da atenção especializada voltada aos casos mais graves de Covid-19, é preciso alertar que, no âmbito dos cuidados primários de saúde, muito pode e precisa ser feito. A reorganização dos serviços de APS/AB também é imperativa, uma vez que a maioria dos casos infectados serão assintomáticos ou apresentarão formas leves da doença, com indicação de isolamento domiciliar, ou seja, deverão ser monitorados pela APS/AB e encaminhado a outros níveis do sistema, se for necessário. Ademais, em inúmeros municípios brasileiros o único serviço de saúde disponível são as UBS, o que reforça esta preocupação. Neste cenário insere-se a presente pesquisa que é coordenada por professores da USP, Fiocruz, UFBA e UFPEL e é uma iniciativa da Rede de Pesquisa em Atenção Primária da Abrasco, contando com o apoio da OPAS. 
Objetivo: identificar os principais constrangimentos e as estratégias de reorganização da APS/AB utilizadas pelas Equipes de APS/AB/AB no enfrentamento da COVID-19 nos municípios brasileiros, para orientar a formulação de recomendações de iniciativas mais adequadas a diferentes contextos com base nas experiências e nas dificuldades enfrentadas. Metodologia: o cenário da pandemia cobra que os tempos usualmente alargados da pesquisa científica sejam ajustados e compatibilizados com as necessidades prementes da população e do SUS. Desta forma pretende-se realizar survey on line com uma amostra de conveniência de profissionais atuantes na APS/AB (UBS e NASF) e com gestores do SUS. O desenho do survey on line permitirá uma análise rápida das repostas. O acesso aos trabalhadores e gestores da APS/AB se dará através de propagação tipo ?bola de neve? utilizando-se os contatos e sites das instituições envolvidas, com destaque para a Rede APS/AB da ABRASCO. Serão colhidas informações sobre: estrutura física da UBS e recursos disponíveis de conectividade; equipamentos de proteção individual; insumos básicos para o atendimento de usuários com quadros de Covid-19; processo de reorganização para o cuidado a usuários com quadro de Covid-19; estratégias de manutenção das ações usualmente realizadas na UBS; uso de teleconsulta, telessaúde e telemonitoramento; características do acesso a rede secundária e terciária nos casos que necessitam de cuidados clínicos mais intensivos; ações de vigilância nos territórios. Os resultados da pesquisa serão consolidados, analisados e sintetizados para orientar a formulação de recomendações de iniciativas mais adequadas aos diferentes contextos nacionais, com base nas experiências e nas dificuldades encontrados

A consolidação da Atenção Primária à Saúde (APS) nas últimas décadas representa um dos mais relevantes avanços do SUS enquanto política e sistema de saúde universal no Brasil. Em 2018, a Organização Pan-Americana de Saúde no Brasil (OPAS Brasil) construiu uma agenda de análise dos avanços do SUS nos seus primeiros 30 anos, com a intenção de apontar os desafios e os possíveis caminhos para a sustentabilidade do sistema de saúde em 2030. No seio desta iniciativa foi implementado o Laboratório de Inovação em Atenção Primária à Saúde Forte (APS Forte), juntamente com as Secretarias de Saúde do Distrito Federal, entes federados que são reconhecidos por práticas inovadoras desenvolvidas nos respectivos sistemas sanitários. A presente pesquisa tem por objetivo analisar e sistematizar as experiências inovadoras do Distrito Federal, tomando como referência a construção de Atenção Primária à Saúde Forte. Visa contribuir na identificação de potencialidades de replicação das experiências em outros territórios brasileiros, além de identificar os constrangimentos enfrentados para a implantação destas iniciativas. Será realizado um Estudo de Casos , que é um método que visa a compreensão de uma problemática complexa e oferece oportunidade de uso de uma combinação metodológica de análise. A pesquisa contará com dados de diferentes fontes de informação. Serão utilizados tanto dados primários qualitativos (entrevistas semiestruturadas e grupos focais) com atores-chave, quanto dados secundários oriundos de base de dados oficiais do governo, análise documental e notícias veiculadas na mídia. Serão também realizadas visitas à Unidades Básicas de Saúde (UBS) selecionadas por sua importância nas experiências realizadas. Os dados levantados serão validados através de técnica de triangulação, a análise dialogará com os pontos de recomendação para uma APS forte.

A pesquisa tem por objetivo compreender singularidades e especificidades da organização, do acesso e do uso dos serviços de atenção primária à saúde e de sua relação com a rede para garantia de atenção integral e integrada no SUS, nos territórios de municípios brasileiros rurais remotos. Trata-se de estudo de casos múltiplos, com métodos mistos, quali e quanti, tendo como unidade de análise os municípios rurais remotos de atuação de equipes de saúde da família. As estratégias metodológicas contemplam dois eixos de análise: i) a institucionalidade da política de saúde, especificamente da atenção básica e sua relação com a dinâmica geopolítica dos territórios rurais e remotos; ii) a conformação das práticas de saúde e seu uso nos territórios rurais e remotos. A perspectiva de território usado é a base para a análise dos dois eixos, compreendidos aqui de maneira articulada e interdependentes. Partindo da categoria de análise ? o uso do território ? elaborou-se uma proposta de tipologia dos 323 municípios classificados pelo IBGE como rurais remotos, sendo identificadas seis áreas homogêneas, com lógicas espaciais distintas: Matopiba, Norte de Minas, Vetor Centro-Oeste, Semiárido, Norte das águas, e Norte das estradas. Para cada tipo de território foram selecionados intecionalmente municípios que correspondem ao ?município médio?, com características mais comuns na área, considerando aspectos socioeconômicos, demográficos e de saúde. Aos municípios médios foram agregados municípios outliers, com características incomuns, segundo os mesmos critérios. Foram selecionados 30 municípios nos quais está prevista a realização de entrevistas com os seguintes sujeitos da pesquisa: secretário municipal de saúde, coordenador de atenção básica ou cargo correspondente, profissionais de saúde da SF (médicos e enfermeiros), agentes comunitários de saúde e usuários Para analisar a especificidade de uso e práticas foram definidos eventos traçadores (HAS, Pré-natal, Ca de colo de útero) para os quais serão desenhadas trajetórias assistenciais a partir das experiências de usuários. A análise contemplará triangulação de dados com apresentação de resultados por tipo de território e transversais por categoria de sujeitos da pesquisa

A relevância das necessidades de saúde da pessoa com deficiência tem crescido expressivamente nos domínios político e social. No Brasil, embora sejam observadas tentativas de aproximação das práticas dos serviços de reabilitação às diretrizes nacionais, pouco tem siso analisada a gestão, organização e estrutura dos serviços na Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência (RCPCD). O estudo tem como objetivo analisar e discutir o grau de implementação da RCPCD, bem como os fatores políticos, organizacionais e estruturais determinantes para seu funcionamento, em diferentes contextos institucionais e regionais. O estudo da implementação da RCPCD poderá contribuir: para a compreensão dos processos de pactuações político-administrativos entre as esferas estaduais, regionais e municipais; o detalhamento do processo de organização da regulação assistencial e gestão clínica; bem como o manejo da demanda por atendimento em reabilitação tem sido enfrentado em 5 diferentes regiões. A metodologia se assenta em abordagem multidimensional e multinível, utilizando-se o referencial teórico da análise de políticas de saúde. Seu esquema analítico compreenderá três dimensões
(política, estrutura e organização), que serão caracterizadas segundo os condicionantes da dinâmica regional da saúde através dos níveis de atenção. Serão empregados métodos mistos qualitativos e quantitativos, para melhor entendimento dos dados e análise, incluindo a realização de itinerários terapêuticos de usuários com deficiência.

A presente investigação avaliará a influencia das especialidades e de regimes de atendimento na efetividade e resolutividade das unidades básicas de saúde(UBS) no cenário da construção das Regiões de Saúde Brasileira(RAS). Para se atingir os objetivos procedimentos como análise dos resultados da avaliação externa do PMAQ disponibilizados pelo DAB/MS, entrevistas em profundidade com a atores-chave, aplicação de questionários estruturados, análise documental, identificação de trajetórias assistenciais e análise de bancos de dados secundários serão utilizados. A resolutividade e a efetividade das UBS serão analisadas segundo as seguintes dimensões: Estratégias do cuidado, Capacidade clínica, Ações coletivas de promoção e prevenção, Coordenação do cuidado e Disponibilidade de Tecnologias apropriadas. Inicialmente será construída uma tipologia da resolutividade e efetividade das UBS a partir da análise e escolha de variáveis do PMAQ segundo as dimensões de análise. A partir da definição do ?padrão de referência?, serão gerados escores para cada uma das dimensões. Serão utilizadas técnicas de análise fatorial e análise de grupamento para identificação dos clusters. A tipologia de unidades segundo os padrões de efetividade e resolutividade será comparada às seguintes características do serviço/regime de atendimento: composição da equipe; conjunto de especialidades ofertadas nos NASFs e regimes de atendimento. Os resultados serão apresentados nacionalmente e para as 436 RAS. A partir da tipologia serão escolhidas 5 RAS com diferentes perfis socioeconômicos e de oferta de serviços de saúde garantido assim a inclusão das mais diversas realidades nacionais. Em cada região serão escolhidas 3 UBS mesclando scores elevados e regulares de efetividade e resolutividade com distintas composições de oferta de especialidades. Nestas unidades serão realizadas entrevistas em profundidade com usuários, gestores e profissionais de saúde. Questionário semiestruturado voltados a identificar especialmente a coordenação do cuidado (clínico e odontológico) em situações usuais na prática clínica serão aplicados a amostra de usuários. Para se analisar o papel da APS na coordenação do cuidado e o fluxo assistencial dos Pacientes, essencial para se avaliar a resolutividade e a efetividade das unidades de saúde, será utilizado o mapeamento dos itinerários terapêuticos. O evento escolhido foi o Acidente Vascular Encefálico por sua alta prevalência, passível de ser evitado pela APS e com fluxos estabelecidos entre os diversos níveis de atenção dos serviços de saúde. Espera-se que os resultados encontrados contribuam para a superação de um dos desafios mais urgentes do momento atual de implementação do SUS que é a expansão e adequação da oferta, com regionalização e consolidação de regiões e redes de atenção à saúde coordenadas pela APS, visando ampliar o acesso, a efetividade e eficiência de ações e serviços de saúde nas regiões de saúde brasileiras.

Trata-se de pesquisa multicêntrica congregando mais de 20 instituições distribuídas em todas as macro-regiões brasileiras. 
No momento atual de implementação do Sistema Único de Saúde, dentre os desafios 
mais urgentes está a expansão e adequação da oferta, com regionalização e consolidação 
de redes de atenção à saúde, visando ampliar o acesso, a efetividade e eficiência de 
ações e serviços de saúde. Os significados e as relações existentes entre regiões e redes 
de atenção indicam que o avanço do processo de regionalização pode interferir 
positivamente no acesso às ações de serviços de saúde. Faz-se necessário, portanto, 
identificar as condições que favorecem ou dificultam a regionalização nos estados e a 
conformação das redes de atenção à saúde, para compreensão de possíveis entraves à 
diminuição das desigualdades na universalização da saúde no Brasil. A pesquisa sobre 
as políticas, o planejamento e a gestão das regiões e redes de saúde no Brasil tem como 
principal objetivo avaliar, sob a perspectiva de diferentes abordagens teóricometodológicas, 
os processos de organização, coordenação e gestão envolvidos na 
conformação de regiões e redes de atenção à saúde, e seu impacto para melhoria do 
acesso, efetividade e eficiência das ações e serviços no SUS (conforme Linha 5 da 
Chamada MCTI/CNPq/CT-Saúde/MS/SCTIE/Decit Nº 41/2013). Os objetivos 
específicos incluem avaliações sobre a coordenação e a organização das regiões e redes 
de saúde, estudos sobre os fluxos de demanda e estruturação da oferta, o papel da 
Atenção Primária à Saúde (APS) nas políticas, regiões e redes de saúde e a realização de 
estudos temáticos, que subsidiarão a consecução dos três objetivos anteriores. A 
investigação será desenvolvida utilizando-se majoritariamente abordagens qualitativas 
de pesquisa avaliativa, utilizando técnicas como as de grupos focais, entrevistas, análise 
documental e estudo de casos em regiões de saúde selecionadas. De forma 
complementar adotará métodos e instrumentos quantitativos para alguns de seus 
aspectos e dimensões, como questionários estruturados ou planilhas para o 
processamento e análise das informações empíricas e instrumentos de avaliação prévalidados. 
A estruturação de uma rede de pesquisa sobre política, planejamento e gestão 
das regiões e redes de saúde no Brasil deverá promover articulações e parcerias entre 
diferentes instituições e pesquisadores localizados em todas as regiões do país

O presente estudo pretende descrever e avaliar a equidade no acesso de crianças à Atenção Primária à Saúde na região de saúde conhecida como bragantina (CIR Bragança) no Estado de São Paulo (Brasil), a partir de uma perspectiva de avaliação de qualidade de serviços de saúde. Este objetivo geral pode ser dividido em seis objetivos específicos: Objetivo 1: Descrever a dimensão de equidade na Atenção Primária à Saúde na região bragantina. Objetivo 2: Descrever o acesso aos serviços de saúde para crianças na região bragantina. Objetivo 3: Analisar e comparar as dimensões da qualidade na Atenção Primaria à Saúde das crianças na região bragantina. Objetivo 4: Disseminar, integrar e comunicar os resultados de pesquisa, enfocando nos principais resultados que poderiam apoiar políticas nacionais ou regionais para aumentar a equidade no acesso. Observação: Projeto de Professor Visitante (Sara Willems)

No intuito de contribuir para uma concepção renovada sobre saúde e desenvolvimento, o objetivo principal dessa pesquisa é a formulação de uma análise teórica e empírica das políticas de ciência, tecnologia e inovação em saúde no Brasil e no estado de São Paulo. Essa análise enfocará três aspectos centrais, que constituirão três tipos de estudos:I. Estabelecer nexos teóricos entre as políticas de saúde e os padrões de desenvolvimento no Brasil, desde o período desenvolvimentista até os dias atuais; II. O estudo de experiências emblemáticas relacionadas com a inovação/incorporação de tecnologias de diferentes campos e trajetórias no estado de São Paulo, com a finalidade de estabelecer novas possibilidades de articulação entre pesquisa e produção e os fatores que condicionam o desempenho de instituições voltadas para a produção e pesquisa de tecnologias essenciais, componentes do complexo econômico industrial da saúde; III. O estabelecimento de uma agenda de cooperação regional, no âmbito do Mercosul, na área de insumos estratégicos para a saúde. O segundo tipo de estudo pretende investigar experiências institucionais bem-sucedidas de inovação tecnológica em saúde, relacionadas com diferentes segmentos do complexo industrial da saúde no estado de São Paulo: 1. Vacinas (Instituto Butantan de São Paulo); 2. Radioafármacos (Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares - IPEN); 3. Medicamentos (Fundação para o Remédio Popular ? FURP)

A pesquisa parte da hipótese da existência de um importante mix público-privado na utilização de serviços de saúde no Brasil, que alcança a atenção primária de saúde (APS); a ocorrência deste mix na APS configura um cenário bastante complexo, que se reflete no acesso aos serviços de saúde, no próprio desempenho da APS, no planejamento do sistema de saúde, bem como no cumprimento do preceito constitucional da eqüidade. O objetivo central da pesquisa é caracterizar o mix público-privado na utilização de serviços pertinentes à esfera da atenção primária de saúde em dois municípios de regiões metropolitanas do Estado de São Paulo; a este se agregam os objetivos específicos de: a) identificar o desempenho da APS, principalmente nas dimensões de acesso, continuidade, orientação comunitária e enfoque familiar, segundo as tipologias do mix público-privado identificadas; b) comparar os perfis de utilização da APS, segundo as tipologias do mix público-privado identificadas; c) caracterizar as etapas de distribuição e utilização do medicamento da assistência farmacêutica, para as populações estudadas; d) identificar junto a operadoras de planos de saúde seu rol de procedimentos e as estratégias na oferta de serviços de atenção primária de saúde a seus beneficiários; e) identificar junto aos principais gestores locais do SUS como se dá o planejamento local de saúde por referência ao mix público-privado e comparar a organização da APS nas áreas estudadas com a experiência espanhola, da Catalunha, tomando por referência o mix público-privado. Os estudos serão realizados nos municípios de São Paulo e Praia Grande, que têm características distintas de inserção em suas regiões metropolitanas. Espera-se que os resultados encontrados colaborem na produção e no debate acadêmico nacional e aportem elementos que contribuam para a execução de políticas públicas voltadas à construção da equidade e da saúde como um direito em nosso país.

O Plano Estadual de Saúde de São Paulo, em elaboração, prevê a reformulação da estrutura regional da saúde segundo o Pacto pela Saúde (Ministério da Saúde, 2006). Assim, o Plano conta com a organização de novas regiões de saúde, pela pactuação intermunicipal, e seus Colegiados de Gestão Regional. A Secretaria de Estado da Saúde (SES) rediscute, portanto, seu papel na regionalização do sistema. A pesquisa pretende identificar os condicionantes da reestruturação regional da saúde e contribuir com subsídios para a construção de uma estrutura regional mais ampla e fortalecida politicamente, considerando: o setor privado de saúde; os consórcios intermunicipais; as desigualdades intermunicipais; e a organização interna da SES. 
1 fase do Programa de Pesquisa em Políticas Públicas, processo 07/55256-9

Caracterizar o perfil de inserção no conjunto da metrópole e no local de moradia de mães e pais adolescentes, correlacionando este perfil com a forma de vivenciar a gestação e a constituição das redes de apoio. Para alcançar os objetivos propostos serão realizados dois tipos de estudo: um de corte transversal exploratório com coleta prospectiva de dados e um estudo qualitativo. Os mesmos serão realizados em 3 municípios que apresentam perfis e características de urbanização distintos, permitindo assim que as forma de vivenciar a gestação e a constituição das redes de apoio sejam cotejadas com estas características. Ao introduzir duas questões inovadoras nos estudos sobre a gestação na adolescência - as formas de inserção e uso do espaço urbano e o perfil de lazer - pretende-se identificar novos elementos que contribuam para melhor contextualizar o fenômeno da gestação na adolescência, especialmente em áreas de maior exclusão social das metrópoles.

A pesquisa se insere no campo da gestão do trabalho em saúde e mais especificamente na linha de pesquisa ?Estudos sobre as formas de gestão do trabalho em saúde, considerando a complexificação e intensificação do setor saúde?. Ela tem como objetivo geral analisar comparativamente a gestão, segundo um modelo sistêmico, em seis Unidades Básicas de Saúde selecionadas do município de São Paulo, a partir da aplicação da metodologia da pesquisa-ação ao conjunto de funcionários. São seus objetivos específicos: a) elaborar em cada uma das Unidades Básicas de Saúde um diagnóstico organizacional compartilhado com os principais atores deste espaço social; b) identificar os estilos predominantes de gerenciamento em cada uma das Unidades Básicas de Saúde estudadas; c) identificar nos trabalhadores a percepção a respeito das diferenças socioeconômicas dos usuários e o impacto desta variável sobre o trabalho nas Unidades Básicas de Saúde estudadas; d) identificar os resultados do processo de geração de planos de ação para mudança; e) cotejar os temas que emergiram no diagnóstico participativo com as dimensões presentes no Primary Care Assessment Tool (PCAT).

Trata-se de identificar e analisar os fatores que influenciam a tomada de decisão na incorporação de novas tecnologias no sistema de saúde brasileiro, por meio de estudos de caso de duas tecnologias selecionadas para essa finalidade ? as organizações sociais de saúde e o equipamento de tomografia computadorizada de 64 cortes. O filtro para análise da inserção dessas tecnologias será a capacidade desenvolvida pelos setores público e privado para regular as diferentes etapas do processo de incorporação tecnológica em saúde. Para essa finalidade, será utilizada a estratégia metodológica do estudo de caso, que possibilita esclarecer um conjunto de decisões: o motivo pelo qual foram tomadas, as condições em que foram tomadas, como foram implementadas e quais os resultados obtidos. A coleta de informações será realizada por meio entrevistas semi-estruturadas com informantes-chave dos segmentos que atuam no processo de incorporação e utilização das duas tecnologias a serem investigadas. (1ª Fase do Projeto)

O PSF pode ser considerado a principal estratégia implementada pelo Ministério da Saúde (MS) para estruturação da atenção básica. No entanto, um dos constrangimentos para sua afirmação reside em ampliar a cobertura da população residente em áreas metropolitanas, notadamente nos municípios de grande porte. De modo que assume especial importância o estudo dos processos de implementação do PSF nas grandes cidades, pois é exatamente nelas que reside o aspecto crucial que permitirá esta qualificação. A presente pesquisa se propõe a qualificar a percepção da população usuária sobre as ações individuais, domiciliares e comunitárias realizadas pelo PSF em áreas metropolitanas, através de instrumento de coleta de dados informatizado. O referencial teórico-conceitual considerado parte do reconhecimento da heterogeneidade da construção do espaço urbano paulista e se propõe a analisar o processo de implantação do PSF tomando por referência esta diversidade. A escolha dos Estudos de Caso articula as dimensões da heterogeneidade da construção dos espaços metropolitanos paulistas à definição da importância adquirida pelo PSF como modalidade da atenção básica nos respectivos municípios. Esses estudos serão realizados nos seguintes municípios das regiões metropolitanas de São Paulo e da Baixada Santista: São Paulo, Santo André, Santos e Praia Grande. Devido à heterogeneidade da construção do espaço urbano paulistano, foram escolhidos dois Distritos Administrativos, sendo um com alto e outro com baixo índice de exclusão social: Vila Curuçá e Santana. Análise documental e entrevistas com atores-chave serão realizadas em cada um dos locais selecionados. Concomitantemente à elaboração do questionário a ser aplicado no survey será desenvolvido aplicativo para captura e exportação de dados em fichas eletrônicas. Assim, com base no arcabouço teórico e nos resultados obtidos, pretende-se identificar elementos que qualifiquem a implantação do PSF em regiões metropolitanas.

Os objetivos da pesquisa são: 1) identificar e avaliar os critérios adotados - e suas implicações - para a regionalização dos serviços de saúde, considerando as lógicas de inserção dos distintos locais na dinâmica socioespacial brasileira; e 2) analisar os entraves causados pela estrutura federativa brasileira a esse processo. Para a consecução destes escopos serão selecionados quatro locais de estudo, de modo a contemplar distintas situações de inserção regional no circuito econômico nacional. Os quatro casos típicos serão selecionados considerando-se os critérios de inserção econômica e de exclusão social, compondo as Unidades Espaciais de Referência (UER) a serem estudadas: 1) UER altamente inserida na economia nacional, particularmente no setor quaternário da economia (Região Sudeste); 2) UER inserida na economia nacional através de especialização agrícola (Região Sul); 3) UER em área de alta exclusão social desinserida da economia nacional com municípios de pequeno porte populacional (Região Nordeste); 4) UER em área de alta exclusão social desinserida da economia nacional com municípios de grande extensão territorial (Região Norte). O referencial conceitual adotado supõe que as diferentes formas de inserção dos municípios na conformação socioespacial brasileira constituem elemento central para a análise dos processos de regionalização da saúde.

A pesquisa objetiva identificar os principais critérios utilizados pelas operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde na decisão de incluir inovações tecnológicas terapêuticas ou diagnósticas ao rol de cuidados ofertados aos seus beneficiários, de forma a viabilizar a implementação de estratégias efetivas para sua regulamentação e controle. Privilegiou-se a seleção de algumas tecnologias-chave, segundo a natureza de sua aplicação: diagnósticas, terapêuticas e de informação. O critério de seleção destas tentou contemplar os diferentes níveis de complexidade da assistência à saúde: básica, básica ampliada, secundária e alta complexidade. Outro critério escolhido relacionou-se às diferentes fases do processo de adoção e incorporação de inovações tecnológicas.

A presente pesquisa tem como objetivos: Caracterizar os óbitos peri e neonatais da RMBS, especialmente do ponto de vista espacial e das diferenciações intra-urbanas existentes; Caracterizar as ações de cuidado à gestante, incluindo o momento do parto, e o atendimento ao Recém Nascido doente existentes na região e avaliar a associação entre poluentes atmosféricos e mortes fetais tardias em Cubatão; Metodologia: Os dados diários de mortalidade perinatal, neonatal e materna para o período entre 01 de janeiro de 1990 até 31 de dezembro de 2003, serão obtidos através da Fundação SEADE. Esta fonte de dados será trabalhada para o conjunto da região em duas abordagens complementares: a construção de mapas temáticos e o detalhamento da associação entre poluição atmosférica e mortalidade peri e neonatal em Cubatão. Será realizada também caracterização das ações de cuidado à gestante, incluindo o momento do parto, e o atendimento ao Recém Nascido Enfermo existentes na RMBS.

A pesquisa tem como objetivo geral estimar os efeitos à saúde associados à exposição aos contaminantes ambientais entre os moradores da Baixada Santista-Estuário de Santos e São Vicente e georreferenciá-los. Ela se compõe de 3 subprojetos: 1) Metais pesados na bacia do Rio Cubatão e na região estuarina de Santos e São Vicente; 2) Estudo transversal dos efeitos da exposição aos metais, organoclorados e dioxinas e furanos sobre a saúde da população residente no Estuário de Santos e São Vicente; 3) Análise de séries históricas de ocorrência de prematuridade, baixo peso, gemelaridade, câncer e taxa de fertilidade nas cidades localizadas na região do Estuário de Santos-São Vicente. São os seguintes os objetivos específicos da pesquisa: a) identificar as áreas contaminadas e as substâncias responsáveis pelas contaminações nas cidades da Baixada Santista - Estuário de Santos e São Vicente; b) identificar as populações expostas e os meios de contaminação possíveis; c) identificar e descrever indicadores de exposição e de efeito associados à contaminação por organoclorados; d) identificar e descrever indicadores de exposição e de efeito associados à contaminação por metais pesados; e) identificar e descrever indicadores de exposição e de efeito associados à contaminação por dioxinas e furanos; f) identificar e descrever indicadores de exposição e de efeito associados à contaminação por PCBs; e g) o georreferenciamento das estimativas de efeito da exposição aos contaminantes ambientais sobre a saúde dos habitantes da região.

No âmbito da pesquisa sobre o PROESF, o CEDEC ficou responsável pelo estudo sobre o Município de São Paulo. Nesse sentido, cabe-nos analisar as condições político-institucionais, de organização da atenção, do cuidado integral e do desempenho apresentadas na capital paulista no período de 2001-2003 (Estudo I) e realizar inquérito populacional de São Paulo (Estudo II) para estabelecer a linha de base para o estudo do cuidado integral na atenção básica à saúde focada na premissa da integralidade da atenção.Responsável pela Coordenação adjunta

O objetivo principal da pesquisa, nos termos propostos pela Coordenadoria Especial da Juventude, consiste em "diagnosticar, quantificar e mapear o universo dos grupos juvenis existentes no município de São Paulo, reunidos em torno de alguma atividade esportiva, recreativa, cultural, social, política ou religiosa". A especificidade do objeto de estudo cobra o desafio de se articular metodologias quantitativa e qualitativa que permitam alimentar ao mesmo tempo o geoprocessamento desse universo e a identidade peculiar de cada grupo.

O objetivo geral da pesquisa é construir indicadores para o monitoramento contínuo da implantação do PSF no município de São Paulo, e seus objetivos específicos são: a) construir um banco de dados com base distrital, incluindo indicadores de saúde, socioeconômicos de equipamentos públicos e de mobilidade espacial da população; b) analisar o processo político de formulação e implementação do PSF em São Paulo; c) levantar, a partir de estudos de caso, informações que possibilitem sua posterior transformação em dados a serem incorporados como parâmetros na construção de indicadores; d) elaborar material didático e de divulgação dos resultados para fins de capacitação dos gestores e profissionais da área. Espera-se que, uma vez validados, os resultados da pesquisa ? sobretudo no que diz respeito à construção de indicadores de avaliação ? possam ser aproveitados pelos demais municípios paulistas.

A pesquisa tem por objetivo investigar as diferenças entre as condições de vida e saúde das populações de regiões do município onde foi implantado o Programa de Saúde da Família (PSF), dividindo-as entre atendidas ou não atendidas por este Programa, para analisar seu impacto no que diz respeito ao acesso da população aos serviços de saúde e de como ela avalia o Programa, mas sobretudo o impacto da presença dos agentes comunitários de saúde, moradores da própria localidade, nas casas dos usuários no que diz respeito à representação que eles têm sobre saúde e sobre o direito à saúde.

Este projeto tinha como objetivo traçar um panorama da situação dos portadores de necessidades especiais residentes em favelas da área do Projeto Integrado de Santo André.

A pesquisa teve como objetivo avaliar o peso do acesso às informações no processo de tomada de decisão. Foram realizados estudos de caso no Estado de São Paulo, contemplando as diferentes formas de gestão.

A pesquisa objetiva traçar o perfil da população lindeira à Pedreira Riuma, empreendimento da Iúdice Mineração Ltda., no distrito do Jaraguá, SP, e fornecer elementos para compor um quadro do desenvolvimento urbano do entorno à região minerária. Para atingir esse objetivo o produto contempla: a) a caracterização socioeconômica da população lindeira ao empreendimento; b) a estimativa da percepção de risco dessa população sobre a atividade minerária; c) a caracterização das relações da comunidade com a atividade minerária em geral na região, e particularmente em relação à Iúdice Mineração Ltda.; d) o levantamento do histórico da implantação e desenvolvimento da atividade minerária na região; e) o mapeamento dos equipamentos urbanos e de infra-estrutura no entorno da região minerária; f) a identificação de planos, programas e projetos estaduais e municipais localizados na área de influência direta do empreendimento.

O Ministério da Justiça, no processo de elaboração do Programa Nacional de Direitos Humanos, entendeu que determinar o risco territorial de violência consiste num instrumento fundamental para a definição de prioridades nessa área. Em vista da experiência já acumulada pelo Cedec em análises que buscam aprofundar o entendimento dessa complexa e caótica realidade urbana que é São Paulo, convidou a instituição para elaborar "Mapas de Risco da Violência" nos municípios de São Paulo, Rio de Janeiro, Salvador e Curitiba. O conjunto desses mapas pretende trazer elementos tanto para a sociedade civil quanto para as esferas de governo, que contribuam na definição de prioridades e mecanismos que enfrentem de forma eficaz o grave problema da violência no Brasil.

O objetivo é identificar e analisar, na implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), novas formas de gestão que vêm sendo implementadas no setor, pelo nível local, entendendo-se por novas formas de gestão mecanismos e instrumentos operacionais utilizados que não pertençam à forma tradicional de operar serviços e sistemas de saúde, estatais e privados. Trata-se, portanto, de avaliar se essas novas experiências apontam para a universalização e a equidade no acesso à saúde como um direito, ou para uma maior seletividade e diferenciação. Nesse sentido, são realizados estudos de 3 casos em gestão semi-plena, 3 casos em gestão parcial e 3 casos em gestão incipiente, por corresponderem a distintos graus ? aqui em ordem decrescente ? de autonomia do poder local frente aos níveis estadual e federal. Com os resultados obtidos espera-se possibilitar a divulgação de experiências passíveis de serem reproduzidas, mas sobretudo trazer novos elementos substantivos para o debate público da saúde e da construção de uma sociedade democrática no país, em contraponto ao teor dos embates que ora se travam, no geral orientados pelas antinomias Estado/mercado e público/privado.

Constituem objetivos da pesquisa: 1) realizar um primeiro mapeamento do PAS que contemple a distribuição territorial das cooperativas e respectivos equipamentos, a população adstrita ao Plano por cooperativa, a dimensão dos recursos humanos alocados no PAS, por cooperativa e categoria profissional, e o acompanhamento do montante orçamentário repassado pela Municipalidade ao Plano, por cooperativa; 2) se a legislação que regulamenta o PAS não fere os preceitos constitucionais e os princípios que regem o SUS-Sistema Único de Saúde; 3) se o processo de implantação do PAS vem respeitando o interesse público no que diz respeito à garantia do acesso universal da atenção à saúde em conformidade com as necessidades da população, fator fundamental na construção da eqüidade; 4) se essa modalidade cooperada de gestão dos serviços de saúde traz consigo formas de controle público que possibilitem que a lógica da rentabilidade não se sobreponha ao interesse público; 5) apreender, a partir de dados disponíveis sobre as unidades de serviços sob gestão cooperada, se há tendências de mudanças no perfil de morbi-mortalidade e de prestação de atos médicos; 6) verificar junto à clientela desses serviços o seu grau de adesão às mudanças implementadas pela atual administração, contraposto ao seu padrão anterior de consumo de serviços de saúde; 7) verificar e analisar as implicações dos parâmetros que vêm sendo utilizados pelo poder público para avaliar e acompanhar o processo de implantação do PAS.

O objetivo desta pesquisa é investigar como se caracterizam as relações entre os níveis federal, estadual e municipal no processo de descentralização da saúde, tanto na sua dimensão econômico-financeira quanto institucional. O estudo empreendido neste projeto implica a análise, a partir de meados dos anos 80, da articulação entre as alterações do arcabouço institucional federal na área de saúde e as reformas e mudanças dessa natureza no âmbito da Secretaria de Estado da Saúde, e seu impacto sobre o nível municipal. Em suma, esta pesquisa visa apreender padrões de articulação entre as distintas esferas de poder, tomando-se como estudo de caso a descentralização da saúde, buscando identificar as dimensões técnicas e políticas que configuram esse processo como um efetivo avanço no enfrentamento da melhoria da qualidade de vida da população. Busca-se, ainda, avaliar o 	impacto da crise da saúde sobre o setor da ótica dos padrões de articulação entre os níveis federal, estadual e municipal do ponto de vista econômico-financeiro, do ponto de vista institucional, bem como sobre os programas clássicos da saúde pública, uma vez que se rompe a lógica sanitarista e se imprime à atenção à saúde novos padrões de eficiência e eficácia 	do setor.

Este projeto tinha como objetivo traçar um diagnóstico da situação de saúde dos municípios fluminenses, aportando subsídios para o processo de descentralização que então se iniicava de forma mais efetiva.