Gustavo Diniz Ferreira Gusso.

Introdução: Os centros de saúde desde que foram implantados no Brasil na primeira metade do século XX passaram por muitas transformações. Até a Constituição de 1988 o Ministério da Saúde tinha a prerrogativa de ações de prevenção e promoção enquanto o Ministério da Previdência Social ficava com a responsabilidade da assistência. Com o advento do Sistema Único de Saúde (SUS) essas ações foram unificadas no Ministério da Saúde com consequências para a Atenção Básica. A criação do Programa Saúde da Família em 1994, transformado em Estratégia Saúde da Família em 1997 foi um processo natural para dar resposta a demanda criada por esta integração entre ações de prevenção, cura e reabilitação. Hoje a Estratégia Saúde da Família cobre aproximadamente 50% da população brasileira e conta com mais de 1000 equipes na cidade de São Paulo. Porém, não tem sido suficiente e a demanda por consultas além do elevado numero de pessoas coberta por equipe obrigou os governos a criar serviços focados para consultas não agendadas ou pequenas urgências. Enquanto no restante do Brasil este serviço foi denominado Unidade de Pronto Atendimento (UPA), em São Paulo recebeu o nome de Assistência Médica Ambulatorial (AMA). Por serem porta de entrada do sistema e majoritariamente ambulatorial podem ser considerados serviços de Atenção Básica. Para medir a efetividade da Atenção Básica há algumas metodologias. O Ministério da Saúde lançou o Programa para Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ) cujo instrumento não é validado o que torna esta análise principalmente qualitativa. No mundo todo o instrumento mais usado, e validado para o Brasil, é o Primary Care Assessment Tool (PCATool) que segue os atributos nucleares da atenção primária: acesso, coordenação, longitudinalidade e integralidade. Metodologia: Serão criados três eixos. O primeiro será o principal visando a aplicação do PCATool versões adulto e criança para a população das quatro Estratégias Saúde da Família (ESF) que recebem residentes de medicina de família e comunidade e alunos de medicina da Universidade de São Paulo. Também serão aplicados os questionários aos pacientes através de amostra por conveniência (pacientes consecutivos) dos quatro serviços de Assistência Médica Ambulatorial que são cogeridas pela Fundação Faculdade de Medicina. No segundo eixo serão aplicadas as versões profissionais da saúde do PCATool para os médicos e enfermeiros das mesmas equipes. No terceiro eixo serão visitadas casas por amostragem aleatória para avaliação do grau de afiliação, ou seja, para avaliar quais serviços a população da região adota como porta de entrada do sistema de saúde.

Introdução: A relação médico-paciente é um dos pilares da medicina, mas relegada como matéria de investigação científica. Há mais de cinqüenta anos, Michael Ballint e outros autores mostraram que essa interação é uma habilidade que pode ser aprendida e, conseqüentemente deveria ser ensinada. Em faculdades de medicina, o treino da habilidade de comunicação é em geral transversal cobrindo diversas disciplinas como "propedêutica" ou "semiologia". Elegemos como temas relevantes a serem ensinados a utilização apropriada do tempo, a contradição entre as prioridades trazidas pelo paciente e aquelas consideradas pelo médico e, principalmente a abordagem centrada na pessoa focando sentimentos, expectativas e medos de cada paciente . O método de abordagem escolhido foi a filmagem da consulta, também chamada "autoscopia". Embora em muitos paises esta seja uma atividade obrigatória na graduação médica e programas de residência, no Brasil ainda é incipiente. Metodologia: Serão formados dois grupos de no máximo quinze (quinze) pessoas. Um será de alunos do quarto ou quinto anos da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e o outro será de residentes de Medicina de Família e Comunidade da mesma instituição. O curso será optativo para os alunos e residentes nesta fase do projeto e cada turma fará dezoito seções. O aluno terá concluído o curso se tiver realizado no mínimo quinze seções com pelo menos uma consulta filmada e analisada. Há metodologias estudadas para se conduzir tanto o processo de filmagem quanto a avaliação em grupo. A metodologia que este projeto adotará é a Entrevista Baseada em Problemas ou Problem Based Interview (PBI). Todos os integrantes devem se comprometer a trazer as consultas filmadas. Os encontros serão quinzenais e terão duração de duas horas. Cada quinzena um aluno ou residente deve ajudar a coordenar e colaborar para a continência do grupo, embora a responsabilidade seja do docente. Este coordenador discente deve ser o responsável por parar a reprodução sempre que qualquer membro demandar. Muitas vezes os pedidos para parar são realizados com cenas de 15 segundos ou um pouco mais. O coordenador deve assegurar que a pessoa que está sendo avaliada tem o direito de se manifestar primeiro. Estas são as regras básicas do PBI. O coordenador deve direcionar a discussão e fazer perguntas como "o que o paciente parece desejar", "que tipo de emoção o paciente está apresentando", "como o médico está se sentindo neste momento", "o que os demais membros do grupo fariam". O coordenador deve sempre advertir para que os comentários sejam feitos com cuidado e de forma construtiva e, de preferência, sempre os membros devem externar primeiro os pontos positivos. Todos devem se colocar no lugar do profissional filmado e o coordenador pode solicitar uma dramatização para ajudar no "feed back". O objetivo do PBI é ensinar a aproveitar as possibilidades de empatia e os aspectos chave da comunicação. A análise de uma consulta de 15 minutos pode durar duas horas ou mais e como se para muitas vezes pode-se perder o contexto. Por isso o foco do PBI é mais relacionado a sensibilização diante dos sentimentos do paciente mais do que com o aspecto global da entrevista. Assim, uma vez a cada quatro meses (duas seções do curso) o método PBI poderá ser complementado com o "método de visualização global" quando os comentários só poderão ser realizados depois de se assistir a consulta toda. A escolha da consulta a ser apresentada é livre e em geral há possibilidades de discussão surpreendentes em cada consulta. Porém, o foco está nas habilidades de comunicação e deve-se evitar a "psicologização" da consulta (ou a "balintização") sendo esta uma tarefa também do docente. O consentimento livre e esclarecido deve ser obtido rotineiramente com o paciente, de preferência pelo próprio profissional ou aluno que vai ser analisado.