Maria de Lourdes Brizot.

Objetivos: Objetivo 1° : 
- comparar as concentração de betametasona (B) no sangue do cordão umbilical de recém-nascidos (RNs) gemelares (BG) e de RNs únicos (BU)

Objetivo 2° :
- comparar as razões das concentração de betametasona no sangue materno (BM) pela concentração no cordão umbilical de RNs gemelares e gestações únicas (BM/BG versus BM/BU);
- comparar as concentrações de CE no sangue do cordão umbilical ao nascimento de gemelares dicoriônicos (DC-duas placentas) e monocoriônicos (MC- placenta única);
- avaliar a influência da resistência da dopplervelocimetria umbilical nas concentrações de B no sangue do cordão umbilical ao nascimento de RNs gemelares; 
- avaliar a correlação de síndrome do desconforto respiratório (SDR), hemorragia inter- e intra- ventricular (HIV) e enterocolite necrozante (EN) com os níveis de B no sangue do cordão umbilical; 
	- avaliar a influência do peso placentário e peso dos RNs nas concentrações de B no cordão umbilical e nas razões com as concentrações maternas nas gestações gemelares (BM/BG) e únicas (BM/BU);
	- correlacionar o tempo entre a dose da B e o parto com a concentração de B no cordão umbilical e sangue materno

A gastrosquise é uma malformação congênita caracterizada pelo defeito no fechamento da parede abdominal, com evisceração de órgãos abdominais (principalmente do intestino) por uma pequena abertura localizada lateralmente ao cordão umbilical. Embora a sobrevida de recém-nascidos com gastrosquise seja em torno de 90%, a morbidade ainda é elevada, com longos períodos de hospitalização. Nas últimas décadas, a gastrosquise encontra-se em situação epidemiológica de uma pandemia e fortemente associada à baixa idade materna, o que não parece ser secundário a um único teratógeno ou predisposição genética, mas provavelmente possa estar associado a processos multifatoriais envolvendo a interação gene-ambiente. Hipóteses de etiologia e patogenia, assim como a associação com fatores ambientais e as tentativas de identificação de um marcador biológico ainda não obtiveram sucesso, fazendo-se necessário uma buscar por novas abordagens de análise. Com isso, este projeto pretende descrever o perfil de metilação do DNA genômico em 32 fetos com gastrosquise, e em 16 fetos sem malformação/ grupo controle (e suas respectivas mães em ambos os grupos). Este projeto também pretende determinar a variação do número de cópias (Copy Number Variations - CNVs) do genoma nos 32 fetos com gastrosquise. Os dados obtidos serão relacionados entre os diferentes grupos e também com informações maternas ? associadas a dados demográficos, sociais, pessoais e obstétricos, além de hábitos de vida e nutrição, obtidos em estudo anterior. Com os resultados, espera-se encontrar diferenças significantes, que possam nos ajudar a sugerir uma etiologia da gastrosquise, ou uma relação desta doença com fatores ambientais.

A placenta prévia (PP) e o acretismo placentário são causas importantes de hemorragia materna anteparto, associadas a alta morbidade e mortalidade materna e neonatal. Sua incidência está em ascensão devido ao aumento da taxa de parto cesariana nas últimas décadas. Ainda não há consenso do manejo dessas complicações durante o pré-natal, o parto e o pós-parto. O acretismo placentário é classificado como uma condição potencialmente letal pela OMS e, seu estudo segundo os critérios do ?near miss? materno, pode contribuir para a melhora da atenção obstétrica e subsidiar o combate à morte materna. Objetivos: (1) com relação às gestações complicadas por PP e/ou acretismo placentário, descrever: os aspectos clínicos-epidemiológicos; o manejo do pré-natal, parto e pós-parto; as taxas de complicações maternas; os resultados perinatais; (2) comparar os resultados clínico-cirúrgicos maternos e os resultados neonatais dos partos programados de forma eletiva com os partos ocorridos em caráter de urgência; (3) Identificar sinais clínicos e obstétricos que possam sugerir iminência da urgência e, com isso, antecipar a programação do parto; (3) identificar associação entre as complicações identificadas com as variáveis estudadas; (4) calcular a frequência de ?near miss? materno nos casos de PP e/ou acretismo placentário. Casuísticas e Métodos: Trata-se de uma coorte retrospectiva para estudo das gestações complicadas por placenta prévia e / ou acretismo placentário acompanhadas no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), no período de 2001 a 2017. Critérios de inclusão: gestações com inserção placentária do tipo prévia; gestações complicadas por placenta acreta, increta ou percreta e parto ocorrido na Clínica Obstétrica do HCFMUSP. Serão coletados dados maternos, ultrassonográficos, relacionados ao manejo pré-natal, ao parto e ao pós-parto, relacionados aos critérios do ?near miss? materno, neonatais e anatomopatológicos.

Introdução: A aloimunização Rh é o fenômeno que leva a formação do
anticorpo Anti-D quando a mãe Rh negativo é exposta a sangue fetal Rh
positivo causando a Doença Hemolítica Perinatal (DHPN). No Brasil a
incidência da DHPN pelo Anti-D é de 5 casos para cada 1000 nascidos vivos.
O seguimento pré-natal para as gestantes Rh negativo aloimunizadas é a
utilização de métodos não invasivos para a predição da anemia fetal. A
principal ferramenta laboratorial é a titulação, uma metodologia
semiquantitativa, no qual estima a concentração do anticorpo através de
diluições seriadas. A titulação em tubo é aceita mundialmente pela sua
correlação com a clínica. Entretanto, a técnica de gel teste apresenta maior
sensibilidade e especificidade quando comparado ao tubo, contudo, nenhum
estudo conseguiu determinar um valor crítico correlacionado com a anemia
fetal. Objetivos: Verificar a equivalência dos títulos de anti-D em gel teste em
relação aos títulos em tubo (padrão-ouro), e determinar um valor crítico para o
gel-teste correlacionado com a evolução clínica fetal/neonatal. Métodos:
Estudo prospectivo que incluirá gestantes Rh negativo aloimunizadas pelo anti-
D. As gestantes serão monitoradas conforme o protocolo assistencial à
gestante aloimunizada. Serão coletadas amostras por punção venosa periférica
para a determinação da titulação em tubo e gel teste, e comparadas à técnica
de monocamada de monócitos para estimar o índice de fagocitose.
Resultados esperados: Determinar um valor crítico para a titulação em gel
teste e correlacionar com a clínica para facilitar o monitoramento da anemia
fetal.

O hematoma intrauterino é um fenômeno comum na rotina ultrassonográfica obstétrica, especialmente no primeiro trimestre. Sua incidência varia de 0,46-39,5%. Além de complicações gestacionais e perinatais, o hematoma intrauterino pode provocar rupturas placa basal placentária e o sangue materno entra em contato direto com a vilosidade placentária. Esta hemorragia transplacentária pode sensibilizar gestantes RhD negativas quando o feto é RhD positivo, pela produção de anticorpos anti-D. A aloimunização RhD é um problema de saúde publica que está relacionado com realização da profilaxia com imunoglobulina anti-D em casos de hemorragia feto-materna (HFM). Não se sabe se a presença de hematoma subcoriônicos na ausência de exteriorização do sangramento está associado a HFM e consequentemente ao risco de aloimunização. Objetivos: Avaliar HFM em gestações de primeiro trimestre com e sem hematoma subcoriônicos. Métodos: Estudo prospectivo transversal que incluirá pacientes no primeiro trimestre. As pacientes serão divididas em dois grupos após avaliação ultrassonográfica obstétrica transvaginal: com hematoma subcoriônicos (estudo) e sem hematoma subcoriônicos (controle). Serão coletadas amostras por punção venosa periférica para quantificação de HFM por citometria de fluxo com quantificação do anticorpo anti-HbF. Resultados esperados: Presença de HFM em maior proporção e quantidade nos casos de pacientes com hematomas subcoriônicos em comparação a aquelas sem hematoma.

O aumento da taxa de gestações gemelares é um fenômeno mundial. A gemelidade constitui fator de risco para a maior parte das possíveis complicações maternas e obstétricas, com morbi-mortalidade perinatal 3-7 vezes maior que nas gestações únicas. Nesse contexto, a monocorionicidade desempenha importante papel, com mortalidade perinatal duas e quatro vezes maior que em gemelares dicoriônicas e únicas, respectivamente; morbidade neurológica quatro a cinco vezes maior que nas dicoriônicas e vinte e cinco a trinta vezes maior que nas únicas. A restrição de crescimento fetal seletiva (RCFs)- condição na qual o peso estimado de um dos gemelares está abaixo do percentil 10 e a discordância de peso entre os fetos é maior que 25%, acompanhada frequentemente pela prematuridade, é um fator que contribui sobremaneira para essas altas taxas. 
Nas RCFs Gratacós II (fluxo diastólico na artéria umbilical do feto menor ausente ou reverso continuamente) ou III (fluxo ausente ou reverso de forma intermitente), é possível o manejo expectante ou o cirúrgico, com ablação das anastomoses placentárias a laser. Além da prematuridade, essas situações estão relacionadas a possíveis desfechos nefastos como óbito de um ou dos dois fetos, sequelas neurológicas no(s) feto(s) sobreviventes. Em face da raridade dessas condições, as publicações na literatura envolvem casuística restrita. Faz-se necessário, portanto, compartilhamento de experiências, enquanto estudos randomizados estão em andamento, no intuito de contribuir com o direcionamento da melhor conduta nesses casos desafiadores.
OBJETIVOS: Comparar os resultados perinatais, obstétricos, de desenvolvimento neuropsicomotor e intercorrências das crianças após a alta hospitalar até os 48 meses de idade nos grupos de gestações gemelares monocoriônicas diamnióticas diagnosticadas com RCFs Gratacós II ou III submetidas à conduta expectante ou à conduta cirúrgica (ablação a laser das anastomoses placentárias).

MÉTODOS: Estudo retrospectivo, com levantamento de dados do sistema eletrônico da Clínica Obstétrica do HC-FMUSP, do Sistema eletrônico de Laudos da mesma clínica, dos prontuários físicos, dos prontuários do berçário (eletrônicos e físicos) do local onde ocorreu o nascimento e através de contato telefônico quando necessário de janeiro de 2008 a dezembro de 2015. Inicialmente, todas as variáveis serão analisadas descritivamente. Para as variáveis quantitativas essa análise será feita pela observação dos valores mínimos e máximos, e do cálculo de medianas, médias e desvio padrão. As variáveis qualitativas serão calculadas pelas frequências absolutas e relativas. Para comparação de grupos em relação às variáveis quantitativas serão utilizados testes não paramétricos ou apropriados, segundo a distribuição dos dados. O teste t de Student será utilizado para comparação das médias nos casos de distribuição normal das variáveis. O teste não paramétrico de Mann Whitney U será utilizado na comparação quando a distribuição não for normal. Para comparação de duas variáveis qualitativas, será utilizado teste do Chi quadrado ou o teste exato de Fisher. Para comparação de variáveis contínuas será utilizada medidas de associação como correlação de Pearson e Spearman. O nível de significância adotado será de 5%.

Introdução: A gastrosquise é um defeito de fechamento da parede abdominal com evisceração do conteúdo abdominal na cavidade amniótica, sem membrana peritoneal recobrindo o conteúdo. Sua incidência tem aumentado nas últimas duas décadas podendo chegar a 4 em 10.000 nascidos vivos. Apesar do excelente prognóstico pós cirúrgico, cursa com incidência de óbito intra-útero maior do que outras malformações fetais. Portanto a vigilância do bem estar fetal é realizada semanalmente nestas gestações a partir de 32 semanas de gestação. A percepção materna de movimentos fetais (MF) é um dos métodos mais utilizados para a avaliação do bem estar fetal. A contagem do tempo até atingir 10 MF (tempo para contar 10 MF) mostrou-se efetiva na redução da mortalidade intrauterina em casos de gestações de alto risco. Considera-se normal atingir 10 movimentos fetais no período de 2 horas. Não existem estudos na literatura avaliando o padrão dos movimentos fetais em fetos com gastrosquise.
Objetivos: O presente estudo tem por objetivos: comparar o padrão dos MF nos fetos com gastrosquise e fetos normais no terceiro trimestre da gestação; nos fetos com gastrosquise comparar o padrão dos MF com os achados ultrassonográficos como: dilatação de alça intestinal extra-abdominal, dilatação de alça intestinal intra-abdominal, localização do estômago extra- ou intra- abdominal, volume de líquido amniótico, presença de mecônio no líquido amniótico na ocasião do parto, presença de gastrosquise complexa no nascimento. 
Métodos: Este será um estudo do tipo coorte prospectivo e longitudinal que envolverá 51 gestantes com fetos portadores de gastrosquise e 51 gestantes com fetos normais. As gestantes serão incluídas no estudo a partir da 28a semana de gestação obedecendo aos critérios de inclusão. O registro dos movimentos fetais será realizado diariamente usando o método de tempo para contar 10 MF. A duração planejado do estudo é de 30 meses.
Resultados esperados: Espera-se com os resultados obter o padrão de MF nos fetos com gastrosquise e desta forma em estudos futuros poder avaliar se este método poderia contribuir na redução do óbito fetal nesta malformação.

A frequência de gestações múltiplas tem aumentado de maneira significativa, sobretudo em função dos ciclos de reprodução assistida. Quando comparadas às gestações únicas, as múltiplas apresentam risco maior de complicações maternas e fetais. Dentre essas patologias, destacam-se as síndromes hipertensivas, principal causa de mortalidade materna no Brasil. Os mecanismos fisiopatológicos relacionados ao desenvolvimento da pré-eclâmpsia estão parcialmente elucidados, e podem ser atribuídos, em parte, ao processo de placentação, que ocorre de forma deficiente e subótima. Entretanto, tanto em gestações únicas e ? principalmente ? em gestações múltiplas, pouco se conhece a respeito da participação da resposta imunológica materna, sobretudo das células NK ? maior população linfocitária presente na interface materno-fetal ? no controle da invasão trofoblástica.
Objetivo: Avaliar a expressão de células NK deciduais (dNK) e suas citocinas em gestações gemelares complicadas por pré-eclâmpsia.
Métodos: Estudo prospectivo tipo caso-controle, a ser desenvolvido na Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC/FMUSP). Participarão do estudo as gestantes gemelares portadoras de pré-eclâmpsia e seus casos-controle gemelares sem patologias, que receberem e assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Serão avaliadas a presença e o fenótipo das células NK deciduais no momento do parto em gestações gemelares complicadas por pré-eclâmpsia, comparando-os ao grupo controle, bem como a expressão placentária local e os níveis séricos maternos no terceiro trimestre, de citocinas envolvidas na ativação das células NK, como IL-10, IL-12, IL-15 e IL-18, comparando-os ao grupo controle. Por se tratar de estudo inédito, a adequação do tamanho amostral será avaliada diante dos resultados observados em nossa casuística.

Os defeitos de parede abdominal mais comuns são onfalocele e gastrosquise. Estes defeitos consistem na herniação de conteúdo abdominal que pode estar envolto por membranas (onfalocele) ou não (gastrosquise). Quando não associadas a outras malformações ou síndromes genéticas estas malformações apresentam bom prognóstico pós-natal, com sobrevida após correção cirúrgica em torno de 90% para onfalocele e acima de 90% para gastrosquise. Entretanto, a morbidade e mortalidade pós-natal estão relacionadas ao tamanho do conteúdo herniado. Apesar das duas condições apresentarem elevada taxa de sobrevida após correção cirúrgica, a morbidade é alta cursando com longos períodos de internação em unidade de terapia intensiva (UTI), necessidade prolongada de assistência respiratória (ventilação mecânica, intubação oro-traqueal), necessidade prolongada de nutrição parenteral, longos períodos de internação hospitalar. Muitas destas morbidades estão relacionadas às complicações respiratórias desenvolvidas por estes recém-nascidos. Em fetos portadores de onfalocele a insuficiência respiratória ao nascimento é preditiva de mortalidade. A função respiratória em crianças com defeito de parede abdominal é menor do que em crianças normais, indicando crescimento pulmonar comprometido nestas crianças. Estudos recentes demonstraram que o volume pulmonar fetal, obtido por ultrassonografia 3D, é útil em predizer o prognóstico respiratório pós-natal em fetos de risco para crescimento pulmonar anormal. 
Este estudo, prospectivo e longitudinal, incluirá 19 fetos com onfalocele isolada e 26 fetos com gastrosquise tendo como objetivo principal: avaliar o volume pulmonar destes fetos, por meio da ultrassonografia 3D, e comparar com o volume pulmonar de fetos normais utilizando curvas já estabelecidas. Os objetivos secundários serão: correlacionar o volume pulmonar com resultados respiratórios neonatais; correlacionar o volume pulmonar com o tipo de defeito de parede abdominal; correlacionar o volume pulmonar com o tamanho do defeito de parede abdominal.

Introdução: As gestações com gastrosquise fetal são consideradas de alto-risco por apresentarem elevada incidência de sofrimento fetal anteparto, óbito fetal, prematuridade e baixo peso ao nascimento. A cardiotocografia computadorizada é um instrumento da propedêutica não-invasiva que se correlaciona com os resultados perinatais, sendo eficiente para analisar os padrões fisiológicos e fisiopatológicos da freqüência cardíaca fetal (FCF) nos casos de sofrimento fetal anteparto. Objetivos: O presente estudo tem como objetivo descrever as características da FCF avaliada pela cardiotocografia computadorizada, nas gestações de fetos portadores de gastrosquise isolada. Métodos: Estudo retrospectivo envolvendo 70 gestações de feto único e vivo, portador de gastrosquise isolada, idade gestacional entre 28 e 37 semanas completas, e ausência de morbidades maternas. Serão descritos e analisados os parâmetros da cardiotocografiua computadoriza: FCF basal, presença de acelerações, presença de desacelerações, presença de episódios de alta e baixa variação da FCF, e variação de curto prazo. Os achados dos parâmetros cardiotocográficos serão correlacionadas com os resultados perinatais: óbito intra uterino, sofrimento fetal, idade gestacional no parto, presença de mecônio, escore de Apgar, peso no nascimento, pH de sangue de cordão, necessidade de intubação oro traqueal em sala de parto, sobrevida até a alta hospitalar.

Gastrosquise é um defeito de parede abdominal com herniação dos órgãos abdominais para o líquido amniótico sem membrana peritoneal recobrindo o conteúdo exteriorizado. A incidência varia de 2-3 até 4-5 para 10.000 NV com aumento significativo nas últimas décadas. Os recém nascidos apresentam boa sobrevida ( 90%), entretanto a morbidade é alta com longos períodos de hospitalização. A etiologia da gastrosquise ainda é desconhecida, é considerada multifatorial, mas a associação com idade materna jovem indica a necessidade de pesquisas envolvendo fatores ambientais, nutricionais e genéticos.Os estudos apontam idade materna jovem como fator predominante.Para vários outros parâmetros existem problemas metodológicos: estudos retrospectivos baseados em entrevistas ou prontuários médicos e sem análise de biomarcadores. Na maioria dos estudos os questionários foram aplicados após o nascimento. Estas lacunas e déficites metodológicos demonstram a necessidade de investigações prospectivas e abrangentes dos fatores envolvidos na etiologia da gastrosquise. O estudo será prospectivo do tipo caso-controle, envolvendo 100 gestantes com diagnóstico pré-natal de gastrosquise. Será aplicado questionário abrangendo aspectos alimentares, sócio-demográficos e estilo de vida. Será coletado sangue materno e do cordão umbilical do recém-nascido e armazenados em biorrepositório para investigação de micronutrientes (ácidos graxos) e genes envolvidos na gastrosquise.Espera-se com os resultados auxiliar a esclarecer os fatores relacionados à gastrosquise fetal e avançar para a prevenção e redução na incidência desta malformação.

Principal: avaliar o consumo alimentar materno em gestantes com fetos portadores de gastrosquise.

Secundário: Avaliar as concentrações séricas maternas e do recém-nascido (cordão umbilical) de ácidos graxos. 

	Esta foi uma coorte prospectiva envolvendo 57 gestantes com fetos portadores de gastrosquise e 114 gestantes com fetos sem malformação, pareadas de acordo com a idade materna (± 2 anos), idade gestacional (± 2 semanas) e índice de massa corpórea (IMC; mesma classificação segundo a OMS). As pacientes foram selecionadas do Setor de Medicina Fetal e ambulatório de baixo risco da Clínica Obstétrica do HC-FMUSP. Os critérios de inclusão foram: gestantes com feto apresentando diagnóstico de gastrosquise (grupo estudo); idade gestacional menor do que 34 semanas de gestação; gestação com feto sem malformação ao exame ultrassonográfico (grupo controle); ausência de diabetes pré-gestacional ou doenças que pudessem interferir na dieta da paciente como doença de Crohn, retocolite ulcerativa, doenças hepáticas entre outras e aceitação em participar do estudo. Os critérios de exclusão foram: 1. no grupo com gastrosquise fetal: presença de malformações fetais associadas, presença de extrofia de bexiga ou de cloaca e síndrome da banda amniótica; 2. no grupo controle: presneça de malformação no recém-nascido